CEUS+细针穿刺定位活检对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结性质诊断效能的影响

周晓宁，徐爽，王丹

(1.河南省人民医院 健康管理科，河南 郑州 450000；2.郑州中康医院 超声科，河南 郑州 452370)

乳腺癌(BC) 是一种最常见女性肿瘤，发生率、死亡率较高，据我国癌症中心数据显示，2018 年我国新发BC 病例预估为27.24 万例，而预估死亡人数约为70.7万。新辅助化疗为BC 术前标准治疗方案，可有效缩小肿瘤，降低转移、复发风险及临床分期，但针对不同患者其疗效存在明显差异，因此需选择科学评价体系，以评估新辅助化疗效果。腋窝淋巴结(ALN) 转移是临床评估BC 患者病情的重要参考依据，同时也会影响治疗方案的选择，与患者预后密切相关，是仅次于原发肿瘤大小、临床分期的预后评估指标。超声造影(CEUS)对病灶内微血流十分敏感，且可重复性强，能实时动态观察病灶血流变化，故临床应用广泛。而细针穿刺定位活检(FANB) 作为一种微创技术，具有较高安全性、准确率、灵敏度，且能符合患者经济需求，目前已得到逐渐普及。但受图像重叠、肿块大小等因素影响，单一诊断易出现漏诊、误诊现象，准度率较低。基于此本研究选取河南省人民医院收治的疑似BC 并发ALN 转移患者87 例，旨在探讨CEUS+FANB 对其诊断效能的影响，旨在为临床诊治提供参考依据。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017 年8 月至2020 年12 月河南省人民医院收治的疑似BC 并发ALN 转移患者87 例进行研究。患者均为女性，年龄28 ～47 岁，平均年龄(37.25±4.52)岁；乳腺肿块直径：＜2 cm 18 例，2 ～4 cm 48 例，＞4 cm 21 例；病理类型：52 例浸润性导管癌，20 例导管内乳头状癌，11 例小叶癌，4 例髓样癌；病灶位置：37例右侧，50 例左侧；临床分期：ⅡA期40 例，ⅢB期47 例；新辅助化疗方案：37 例CEFi 方案，32 例TEC 方案，18 例ET 方案。

1.2 选取标准

纳入标准：(1) 影像学、病理学诊断证实为BC，符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》标准；(2)均为单侧BC，接受新辅助化疗且完成所有化疗周期；(3)均行CEUS、FANB 检查，临床分期ⅡA期、ⅢB期；(4)知情研究，签署同意书。

排除标准：(1) 双侧BC、治疗依从性差、穿刺禁忌证；(2)肝肾功能严重不全、凝血功能异常、过敏体质、ALN 放化疗史；(3) 妊娠期、哺乳期妇女；(4) 患有淋巴癌或合并其他恶性肿瘤者；(5) 存在CEUS 检查禁忌者；(6) 行新辅助化疗，超声未能发现病灶者。

1.3 方法

1.3.1 CEUS 检查方法

(1) 仪器：选择彩色多普勒超声诊断仪( 飞利浦，EPIQ7 型) 和L12 ～5 高频线阵探头进行扫描检查，探头频率为5.0 ～12.0 MHz，患者均取仰卧位，协助其将双臂上举，充分暴露腋窝，常规超声确定肿块方位，观察肿块形态、范围、内部回声及血流分布情况等；切换CEUS 模式，注入意大利Bracco SpA 公司的声诺维造影剂六氟化硫SonoVue 共2.4 mL，注射时缓慢推注，回抽后确认无回血，防止穿刺进入血管，完成后轻轻按压注射部位30 s，以防发生造影剂渗出情况；随即再注入5 mL 氯化钠注射液，查看肿块灌注情况，时间＞3 min，至CEUS 增强图像消失，观察强化方式，并将获取的图像采用QontraXt 软件进行分析，获取造影强化时间、定量参数[对比剂到达时间(AT)、达峰时间(TTP)、峰值强度(PI)、高灌注区与低灌注区差值(SImax-SImin)] 等参数。(2) 诊断标准：造影图像由河南省人民医院2 名经验丰富影像学医师分析，包括肿块浸润情况、增强强度、增强顺序、造影剂分布、穿入血流，图像呈均匀增强提示为阴性；图像呈周边和局部增强提示为阳性。若医师诊断意见不一致，由上级医师会诊，确定超声造影结果。

1.3.2 FANB 方法

(1) 患者均取仰卧位，指导其将双臂上举，充分暴露腋窝，必要时取适当侧卧位，利用超声对异常淋巴结进行定位，并观察异常淋巴结的形态、大小、内部回声，及周围血流分布情况。选择23 G 吸引活检针( 嘉利有限公司)。常规消毒铺巾，固定探头位置，使淋巴结位于影像中心，轻压皮肤以便将淋巴结固定，沿着扫描平面斜行进针，当针尖进入淋巴结后，退出针芯，来回抽动并旋转不同方向及位置取材，尽量取出淋巴结边缘细胞，避开中央可能坏死区，同样方法取材2 次。取材后10 s进行涂片，体积分数95% 乙醇浸泡15 min 以上，送病理检查，判断是否有淋巴结转移。(2) 诊断标准：河南省人民医院经验丰富的2 名病理学医师负责判定病理检查结果，ALN 恶性、良性分别表示病理结果阳性、阴性。

1.4 联合诊断标准

CEUS、FANB 任一结果阳性即判定联合诊断为阳性；二者诊断结果均为阴性，则判定为阴性。

1.5 观察指标

(1) 接受ALN 清扫术，以术后病理诊断为“金标准”，记录CEUS、FANB 及二者联合诊断结果。(2) 比较FANB、CEUS 联合诊断与单一诊断灵敏度、准确度、特异度。准确度=(真阴性+真阳性)/总例数、特异度=真阴性/(假阳性+真阴性)、灵敏度=真阳性/(假阴性+真阳性)。(3)ALN 阳性与阴性患者CEUS 强化方式。(4)ALN 阳性与阴性患者CEUS 造影强化时间、定量参数AT、TTP、PI、SImax-SImin。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料用%表示、χ检验；计量资料不符合正态分布，以(～)表示，采用Kruskal-Wallis H 检验进行比较。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组诊断结果比较

87 例疑似BC 并发ALN 转移患者经ALN 清扫术后病理诊断证实ALN 转移阳性患者80 例，ALN 转移阴性患者7 例；FANB 检出阳性62 例，阴性25 例，其中漏诊18 例；CEUS 检出阳性67 例，阴性20 例，其中误诊2 例，漏诊15 例；CEUS+FANB 联合诊断检出阳性79 例，阴性8 例，其中误诊2 例，漏诊3 例。见表1。

表1 两组诊断结果比较

2.2 两组及两者联合对腋窝淋巴结性质的诊断效能比较

CEUS 联合FANB 诊断的特异度、阳性预测值、阴性预测值与单一CEUS 检查及FANB 比较 ，差异无统计学意义(＞0.05)，但CEUS 联合FANB 诊断的灵敏度、准确度显著高于单一CEUS 检查及FANB ，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组及两者联合对腋窝淋巴结性质的诊断效能比较[n(%)]

2.3 两组患者CEUS 强化方式比较

ALN 阳性患者CEUS 强化模式以周围型或混合型强化为主，占86.25%；ALN 阴性患者以中央均匀强化为主，占85.71%；ALN 阳性患者与阴性患者CEUS 强化方式比较，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表3 两组患者CEUS强化方式比较[n(%)]

2.4 两组患者CEUS 造影强化时间、定量参数比较

ALN 阳性与阴性患者AT、TTP、PI 比较，差异无统计学意义(＞0.05)；ALN 阳性患者造影强化时间长于阴性患者，SImax-SImin 高于阴性患者(＜0.05)。见表4。

表4 两组患者CEUS 造影强化时间、定量参数比较

3 讨 论

新辅助化疗是一种由内分泌及化学治疗结合而成的综合治疗方案，通常于局部治疗前、手术前实施。大量研究显示，其可明显减小病灶体积、降低淋巴结转移风险，且可抑制或杀灭微小病灶，继而可增强BC 手术效果。另外经新辅助化疗有可能使BC 患者符合保乳手术标准，故能增加保乳机会。然而不同个体化疗药物敏感性有明显差异，新辅助化疗中BC 患者病情可能出现进展，故化疗期间选择有效的评价手段判断新辅助化疗效果极为关键。

BC 肿瘤细胞增殖、侵袭、转移和新生血管关系密切，新辅助化疗后乳腺残留组织血流较慢，故通过评定血流灌注变化，可准确评估化疗效果。常规超声在组织低灌注低速血流中的敏感性较低，导致其无法清晰显示淋巴结血供全貌及淋巴结内微小血管血流情况。CEUS应用微泡造影剂，可实时评估机体微循环灌注，且可重复性强、价格低、安全性高，故临床应用广泛；另外其对BC 微小血流、低速信号病灶相对敏感，能客观、准确反映肿瘤低速血管网血流改变，弥补传统超声不足，准确评估新辅助化疗效果。但单独应用CEUS 检查时仍会出现假阴性、假阳性，导致误诊或漏诊，推测是由于CEUS 检查下乳腺癌病灶图像增强模式可能会导致部分图像重叠等原因有关。因此需联合其他检查进行共同诊断，以提高诊断价值。而FANB 操作简单、损伤小，有学者指出: 超声引导下对病灶结构进行直观观察，可直接定位可疑病灶，故细针穿刺活检准确率、检出率较高。但大量临床实践显示，FANB 检查过程中，若淋巴结肿块较小，会降低穿刺活检准确率，若淋巴结肿块过大，内部可能伴有出血、液化、坏死现象，故会影响穿刺活检结果，导致诊断效能下降。本研究结果显示，87 例疑似BC 并发ALN 转移患者FNAB 检出阳性62 例，CEUS 检出阳性67 例，CEUS+FNAB 联合诊断检出阳性79 例，联合诊断灵敏度96.25%、准确 度94.25% 高 于 单 一CEUS 检 查81.25%、80.46% 及FANB 77.50%、79.31% ，差异有统计学意义(＜0.05)，可见CEUS+FANB 可提高BC 新辅助化疗后ALN 性质诊断准确度、灵敏度，可作为临床诊断BC 新辅助化疗后ALN 性质的优选方式，能为临床制定或调整后续治疗方案提供可靠依据。

此外，本研究结果显示，ALN 阳性患者CEUS 强化模式以周围型或混合型强化为主，阴性患者以中央均匀强化为主，两者强化方式存在显著差异，且ALN 阳性患者造影强化时间长于阴性患者，SImax-SImin 高于阴性患者 ，差异有统计学意义(＜0.05)，说明CEUS 检查在ALN 高新辅助化疗后ALN 性质诊断中多依靠强化方式、造影强化时间、SImax-SImin 等参数进行有效鉴别，为临床实际应用CEUS 检查时提供重点观察指标的相关依据。本研究还发现，ALN 阳性与阴性患者AT、TTP、PI 无显著差异，提示临床可将AT、TTP、PI 作为次要指标分析。但本研究样本量较少，今后应继续收集病例做进一步分析，以获取更为可靠的数据支持。

综上所述，BC 患者接受CEUS+FANB 可提高新辅助化疗后ALN 性质诊断准确度、灵敏度，其中CEUS 检查时应着重观察强化方式、造影强化时间、SImax-SImin，以便为临床改进治疗方案提供依据，实施后续治疗。