医药价格综合改革对公立医院医疗收入总额及结构的影响

李晓燕

（龙岩市中医院 龙岩 364000）

结构调整以及总量控制是医疗改革的基本原则，药品“零加成”可实现医护人员技术劳务价值的提升，也可使政府财政投入补偿增加，将医院的人均费用维持在稳定的水平[1]。本文回顾性分析了龙岩市某三甲医院（下文简称L 医院）医药价格综合改革前后的医疗总收入及收入结构的变化，探究公立医院在医药价格综合改革背景下的运营策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经L 医院允许，资料均来自于卫健委官网、医院财务系统等，数据来源可靠。研究将L 医院实施医药价格综合改革前（2017年—2018 年）的医疗收入情况作为对照组资料，实施医药价格综合改革后（2019 年—2020 年）的医疗收入情况作为研究组资料。

1.2 方法

本研究以因素连环替代法对住院人数、门诊人数、单次门诊/住院费用均值对住院收入以及门诊收入的影响进行分析。同时，利用结构变动度分析法对医疗收入各构成因素的特征及变化趋势进行分析，主要包括4 个指标，即增长贡献率、结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率。

1.3 观察指标

观察指标包括医药价格综合改革前后的医疗收入总额、组成收入总额的各结构及其变化情况。

增长/减少率=（改革后收入－改革前收入）÷改革前收入×100%。

增长贡献率=某一部分的增长量÷总增长量×100%。

结构变动值表示构成总额的某个结构占总额的百分比在某一时间段的末期值与初期值的差，即（某一部分的末期值÷总的末期值－某一部分的初期值÷总的初期值）×100%。

结构变动度表示各个部分的结构变动值的绝对值之和，即∑Xi，i=|部分（1,2,3…n）末期值÷总的末期值－部分（1,2,3…n）初期值÷总的初期值|。

结构变动贡献率表示各个结构变动度的绝对值在总的结构变动度中的比重，即（|部分（1,2,3…n）末期值÷总的末期值－部分（1,2,3…n）初期值÷总的初期值|）÷∑Xi。

2 结果

2.1 改革前后医院医疗收入情况

该院在实施药品“零加成”改革后，研究组的医疗收入总额较对照组同比增加26.23%；在收入结构方面，研究组门诊收入较对照组同比增长16.43%，住院收入较对照组同比增长29.24%。门诊人数和住院人数的增长较快（见表1）。

表1 改革前后医院医疗收入情况

2.2 改革前后患者数量与单次诊费均值对门诊及住院收入增长贡献率情况

改革后患者数量对门诊收入增长的贡献率由80.50% 增长至92.68%，对住院收入增长的贡献率 由65.00% 增 长 至77.00%。 单次诊费均值对门诊收入增长的贡献率由19.50%降低至7.32%，对住院收入增长的贡献率由35.00%降低至23.00%（见表2、表3）。医药价格实施综合改革之后，医院运营情况整体平稳，患者数量增加，单次诊费下降，总体收入有所增加。

表2 改革前患者数量与单次诊费均值对门诊及住院收入增长贡献率（万元）

表3 改革后患者数量与单次诊费均值对门诊及住院收入增长贡献率（万元）

2.3 改革前后各收入在门诊及住院收入构成占比情况

药品收入在门诊和住院收入中的结构变动度最大，结构变动值分别为-4.68 和-6.13 个百分点。在门诊收入结构变动中，药品、化验、检查、手术收入是主要影响因素。在住院收入结构变动中，药品、治疗、手术、护理收入是主要影响因素（见表4、表5）。

表4 改革前后各收入在门诊收入构成占比情况（%）

表5 改革前后各收入在住院收入构成占比情况（%）

3 存在问题

3.1 取消药品加成收入的弥补模式差异大

取消医药加成收入的弥补办法主要有三种模式：一是价格平移模式，如浙江省对医疗服务价格进行调整，使其弥补占比为90%，医院消化10%；二是拨款协作模式，如安徽省医疗服务价值弥补占比为75%，剩余25%为财政补偿；三是政府财政投入模式，如青海省省级财政进行100%补助[2]。在全国范围内，不同的三甲公立医院调整医疗服务价格弥补药品加成收入的模式差异较大，从总体上看，药品收入占比较低的专科医院（如口腔医院）有着较高的弥补率，药品收入高的医院（如中医院）有着较低的弥补率。

3.2 财政补助机制有待完善

全国某些公立医院实际收到的补助金额小于财政应补偿金额，补助机制不完善。随着老龄化加剧，财政补助缺口会越来越大，该机制是否能长期存在，并不确定[3]。

3.3 医院运营压力增大

药品加成收入被取消之后，药剂科由利润部门转为成本部门，除却药品本身的成本，其他成本如运输成本等只能通过别的渠道填补，加大了院方运营成本。此外，医疗服务价值提升增加了医院对医保基金的依赖程度，而医疗保险拒付及回款周期过长的情况，限制了医院现金流[4]。

4 建议

4.1 全方位提高医疗服务能力和运营管理能力

一是提升医疗服务质量，避免不合理的费用增长，如开展日间手术，缩短患者住院时间。同时，规范医疗行为，保证用药、治疗、检查的合理性，加强药物监管，尤其是抗生素类药物，定期检查药品使用情况，对不合理用药者通报批评。加强临床路径管理，将药学服务、检查等归入到临床路径管理中，加强医疗质量安全管理，调整医院的收入渠道，做到医院长期稳定的发展。二是健全成本管理，推行现代化管理制度，开展科室、病床、病种等成本核算，健全成本管理系统，实行精细化管理。在大数据基础上建立薪资制度，合理分配薪资[5]，调动医务人员的积极性和主动性。三是优化业务流程，提升就医体验，通过预约服务提高医院接诊能力，推进患者预约诊疗制度，实施互联网+医疗服务，利用信息化的手段，开展微信挂号、微信支付等功能，推送检验结果查询，提高就医体验。四是加强医联体建设，建立健全医疗联合体定期交流，转诊等流程，推动构建分级诊疗制度。

4.2 全面落实政府投入责任和调控责任

一是增加财政配套资金，健全财政补偿机制，缓解公立医院运营压力，对公立医院改革情况进行考核，公开政府补偿分配情况。持续开展医院综合改革效果评价考核工作，披露政府补偿分配政策。二是强化“三医联动”，同步进行医疗服务价格与医保政策的调整，调增的医疗服务价格部分可纳入医保支付范围，推行按人头或按床日等付费形式[6]。三是深化医疗服务价格改革，促进医疗新技术应用，扩大按照病种收费，按照服务单元收费的范围与数量，加快审核新增医疗服务价格项目，促进医疗技术应用。

综上所述，医药价格实施综合改革之后，医院运营情况整体平稳，医疗收入结构在改革后有所优化。受数据限制，本次研究存在不足之处，未来将充分考虑其他因素，进一步研究。