二丹红藤败酱汤加味联合西医治疗湿热瘀结证盆腔炎性疾病后遗症疗效观察※

崔 丽 李兰兰 吴海燕 钱小玲

(安徽省铜陵市中医医院妇科，安徽 铜陵 244000)

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)是指发生于女性生殖道及周围组织的一组感染性疾病，若不及时治疗，可逐渐发展为PID后遗症(sequelae of pelvic inflammatory disease, SPID)，临床主要表现为下腹坠胀疼痛、腰骶痠痛、带下异常，严重影响患者身心健康和生活质量[1]。西医多采用抗炎、理疗、手术治疗，效果均不太理想。SPID属中医“下腹痛”“带下病”“癥瘕”等范畴，主要病机与湿热瘀结、气血虚弱、冲任阻滞有关[2]。湿热瘀结为SPID主要证型，治宜活血化瘀，清热解毒，行气止痛[3]。二丹红藤败酱汤源自安徽省名老中医徐志华教授经验方，治疗SPID效果肯定[4]。相关研究表明，SPID患者免疫功能(特别是细胞免疫功能)紊乱或低下，多种炎症因子表达异常[5-6]。改善细胞免疫功能、抑制炎症浸润是治疗SPID的关键“靶点”。本研究采用二丹红藤败酱汤联合注射用头孢曲松钠、替硝唑氯化钠注射液治疗SPID患者40例，并与注射用头孢曲松钠联合替硝唑氯化钠注射液治疗40例对照，观察二丹红藤败酱汤联合西医治疗湿热瘀结证SPID的临床疗效及对T淋巴细胞亚群和炎症因子的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断标准符合中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组《盆腔炎症性疾病诊治规范(修订版)》SPID诊断标准[7]：①多有急性盆腔炎病史；②有典型的腹痛、腰骶痠痛，劳累、性交与经期前后加重；③带下量增多，色白或色黄；④部分患者伴有肛门坠痛、低热、疲乏等症状；⑤超声下可见盆腔炎性反应包块、盆腔积液。

中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]湿热瘀结证辨证标准。①主症：下腹腹痛或刺痛；腰骶胀痛；带下异常(带下量多，色黄质稠)。②次症：神疲乏力；经期腹痛加重；经量偏多或伴经期延长；小便黄赤；大便干燥或溏而不爽。③舌脉：舌质红或黯红，苔黄腻或白腻；脉弦滑或弦涩。符合3项主症，或2项主症+2项次症，结合舌脉即可确诊。

1.1.2 纳入标准 ①符合西医SPID及中医湿热瘀结证诊断标准；②年龄23～45岁；③已婚或未婚有性生活史；④告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书；⑤本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.1.3 排除标准 ①妊娠期或哺乳期女性；②合并妇科肿瘤、急性宫颈炎、子宫内膜异位症、结核性盆腔炎等疾病者；③近2周服用过功效、主治相似药物者；④合并心、肝、肾、肺等严重脏器功能障碍者；⑤对本研究药物过敏者。

1.1.4 剔除脱落标准 ①因各种原因自动退出者；②治疗过程中出现严重不良事件中断试验者；③病历资料缺失影响疗效评估者。

1.2 一般资料 选择2016年7月至2021年7月安徽省铜陵市中医医院妇科湿热瘀结证SPID住院患者80例，采用随机数字表法分为治疗组40例和对照组40例。2组患者年龄、病程、疼痛视觉模拟评分(VAS)[9]、体质量指数(BMI)、婚姻状况、严重程度(中医证候总分1/3比例分级)[8]比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予头孢曲松钠联合替硝唑治疗。注射用头孢曲松钠(北大医药股份有限公司，国药准字H10910033，规格：1.0 g)，每次2.0 g，用0.9%氯化钠注射液100 mL稀释，每日1次静脉滴注。替硝唑氯化钠注射液(山东齐都药业有限公司，国药准字H20043462，规格：0.8 g)，每次0.8 g，每日1次静脉滴注。连续治疗7 d。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上给予二丹红藤败酱汤加味治疗。药物组成：牡丹皮、丹参、大血藤、败酱草各15 g，当归、赤芍、三棱、莪术、延胡索、薏苡仁各10 g，黄芩、甘草各5 g。随证加减：气滞者加川楝子15 g、枳壳10 g；痰湿重者加半夏10 g、茯苓10 g、陈皮10 g；热毒甚者加夏枯草15 g、鱼腥草10 g。水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。每日1剂，连续治疗3个月经周期(经期停服)。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 2组治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]，3项主症带下异常、下腹腹痛或刺痛、腰骶胀痛采用0、2、4、6评分，5项次症神疲乏力、经期腹痛加重、经量偏多或伴经期延长、小便黄赤、大便干燥或溏而不爽采用0、1、2、3评分，总分0～33分，分值越高，中医证候越严重。

1.4.2 T淋巴细胞亚群 治疗前后患者空腹采集肘静脉血4 mL，抗凝离心后，采用FACSAriaⅡ型流式细胞仪(美国Becton Dickinson公司)检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+。

1.4.3 炎症因子 治疗前后患者空腹采集肘静脉血4 mL，3000 r/min离心10 min取血清，采用7600全自动生化分析仪(日本日立)检测血清白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量。检测方法： 酶联免疫吸附法，试剂盒均购自深圳晶美生物工程有限公司。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]。痊愈：主要症状及体征消失，中医证候减分率≥95%；显效：主要症状及体征明显改善，95%>中医证候减分率≥70%；有效：主要症状及体征有所改善，70%>中医证候减分率≥30%；无效：主要症状及体征无改善甚至加重，中医证候减分率<30%。中医证候减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.00%(38/40)，对照组总有效率80.00%(32/40)，2组比较差异有统计学意义(χ2=3.950,P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候主症、次症各项评分及总分均低于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.3 2组治疗前后T淋巴细胞亚群比较 2组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于本组治疗前，CD8+低于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后T淋巴细胞亚群比较

2.4 2组治疗前后血清炎症因子比较 2组治疗后血清IL-2、IL-10含量高于本组治疗前，IL-6、TNF-α含量低于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组治疗后血清IL-2、IL-10含量高于对照组，IL-6、TNF-α含量低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清炎症因子含量比较

3 讨论

SPID是妇科常见疾病，随着生活方式的改变、宫腔操作(人工流产、上环、取环)的频繁，发病率呈逐年上升的趋势，有文献报道已婚妇女发病率高达70%[10]。SPID主要病理改变表现为结缔组织破坏、盆腔粘连、组织增生及瘢痕形成，治疗难度极大。广谱抗菌药物联合治疗能快速缓解症状，但长期大剂量治疗有增加细菌耐药和二重感染的风险，且持续抗菌药物治疗复发率仍超过25%[11]。手术治疗有其严格的适应证，也存在腹腔感染的风险，一定程度限制了手术在SPID患者中的应用。

SPID属中医学“下腹痛”“带下病”“癥瘕”等范畴。隋·巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候》有云：“风邪乘虚而入于胞……致令胞络之间，秽液与血相兼，连带而下，冷则金白，热则多赤，故名带下。”宋·陈自明《妇人大全良方》载：“胞络之间夙有风冷，搏于血气，停结小腹……与血相击，故痛也。”又曰：“妇人月经痞塞不通，或产后余秽未尽……风冷所乘，血得冷则成瘀血也……时时体热面黄，瘀久不消，则为积聚癥瘕也。”说明经期、产后、术后正气受损，胞门未闭，湿热外邪乘虚而入，阻滞气机，湿热与瘀血互结郁伏胞中，阻滞胞宫、冲任二脉，日久则致湿热瘀结之证。围绕“湿、热、瘀、毒”展开，治疗当以活血化瘀、清热解毒、行气止痛为主[12]。二丹红藤败酱汤中，牡丹皮性寒味苦辛，清热凉血、活血散瘀，丹参性寒味苦，活血祛瘀、凉血消痈，共为君药，可清热活血，散瘀消痈。三棱与莪术行气破血、消积止痛，大血藤清热解毒、活血止痛，败酱草清热解毒、凉血消痈、散瘀止痛，共为臣药，既可助君药活血消痈之功，也能清热解毒、化瘀止痛。赤芍清热凉血、散瘀止痛，黄芩清热泄火、燥湿解毒，当归止血活血、润肠通便，延胡索活血散瘀、利血止痛，薏苡仁利水渗湿、清热排脓，共为佐药，能助君、臣药活血消痈、清热解毒之功。甘草调和诸药，为使药。全方君臣有序，共奏活血化瘀、清热解毒、行气止痛之功效。本研究结果显示，治疗组中医证候主症、次症评分及总分均低于对照组，治疗组总有效率95.00%，高于对照组80.00%(P<0.05)，与康菁[13]文献报道基本一致，说明二丹红藤败酱汤加味联合西医治疗能够改善SPID患者中医证候，提高临床疗效。

SPID发病原因尚未完全阐明，机体免疫功能紊乱或低下在其中发挥着重要的作用[14]。T淋巴细胞是细胞免疫功能的重要组成部分，CD3+表示细胞总的免疫功能，CD4+为辅助性T细胞，CD8+为细胞毒性T细胞，CD4+/CD8+表达失衡也是介导炎性反应的重要机制[15-16]。丹参主要成分(丹参素、丹参酮、维生素)能通过提高T细胞增殖率、CD3+等途径，改善移植瘤动物模型小鼠化疗后免疫功能低下状态[17]。牡丹皮主要成分(丹皮酚、丹皮多糖、芍药苷)可通过激活自噬通路、促进自噬相关蛋白表达平衡等途径，调节脂多糖刺激RAW264.7细胞免疫应答，抑制炎性反应[18]。黄芩主要成分可介导T淋巴细胞亚群转化比例，正向调节免疫功能[19]。败酱草主要成分(氨基酸)、当归主要成分(当归多糖、阿魏酸)、赤芍主要成分(挥发油、芍药总苷)、莪术主要成分(挥发油)等均有调节T淋巴细胞亚群，改善细胞免疫功能的效果[20]。临床研究也证实，二丹红藤败酱汤能够抑制PID患者(53例)免疫球蛋白E表达、升高补体3(C3)/C4水平[20]。本研究结果表明，治疗组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)，与上述文献报道基本一致，说明二丹红藤败酱汤加味联合西医治疗能够调节湿热瘀结证SPID患者T淋巴细胞亚群水平，改善细胞免疫功能。

SPID为慢性炎症浸润性疾病，抗炎因子与促炎因子均表达异常[21]。IL-2、IL-10为体内2种主要抗炎因子，具有调节免疫、增强抗感染的作用。IL-6、TNF-α为临床常用炎症因子标志物，参与了PID病理生理进程[22]。相关研究表明，SPID患者血清IL-2、IL-10含量明显降低，IL-6、TNF-α均异常升高，且升高程度与SPID病变程度明显相关[23]。现代药理研究结果证实，丹参脂溶性成分(丹参酮、二萜醌)、水溶性成分(原儿茶醛、丹参酸、阿魏酸)等具有抗炎、抗菌、抗氧化的功能，能缓解气道重塑模型哮喘小鼠气道炎性反应[24]。牡丹皮主要成分(丹皮酚、丹皮总苷)可通过核转录因子κB(NF-κB)信号通路，下调血清IL-6、TNF-α含量，抑制动脉粥样硬化模型大鼠血管内皮炎性反应[25]。大血藤主要成分(三萜皂苷、鞣质、环多酚类)、败酱草主要成分(挥发油、败酱皂苷、β-甾醇葡萄糖)均有抗炎灭菌的功效，能抑制盆腔炎模型大鼠子宫与卵巢组织IL-6、IL-8、TNF-α蛋白表达，降低血清IL-6、IL-8、TNF-α含量[26-27]。本研究结果表明，治疗组治疗后血清IL-2、IL-10含量高于对照组，IL-6、TNF-α含量低于对照组(P<0.05)，郭华林等[28]也有类似的文献报道，说明二丹红藤败酱汤加味联合西医治疗能够抑制湿热瘀结证SPID患者炎性反应。

综上所述，二丹红藤败酱汤加味联合西医治疗能够改善湿热瘀结证SPID患者临床症状，提高治疗效果，可能与调节T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、调节抗炎因子(IL-2、IL-10)与促炎因子(IL-6、TNF-α)平衡等有关。需要指出的是，本研究仅仅分析了二丹红藤败酱汤加味影响T淋巴细胞亚群、血清炎症因子的表现，具体作用路径、作用机制，仍需要后续继续探讨。