腕踝针联合温灸改善老年肱骨近端骨折术后肩关节功能疗效观察

王英华 于大鹏 王晓光 赵 燕

(山东省文登整骨医院急诊创伤科， 山东 威海 264400)

肱骨近端骨折是临床上老年常见骨折，约占全身骨折的 5%，对肩关节功能有重要影响。主要因为跌倒后上臂保护性支撑，作用力随上肢传到肱骨近端形成剪力导致骨折，其根本原因为骨质疏松导致，发病率在 60 岁以上人群约占 70%[1]，占全身骨折的 4%～5%[2]，是老年人常见的骨伤疾病。手术复位固定是解决肱骨近端骨折的良好方法之一，但围手术期的肿胀疼痛、软组织粘连往往影响术后肩关节功能的恢复，术后约 30%～75%的患者存在肩关节疼痛、粘连、肌力减退[3]。术后肿痛的刺激会降低老年患者对肩关节康复治疗的依从性，并且由于老年患者对肿胀疼痛的耐受性更低，老年肱骨近端骨折术后往往出现骨折端复位良好，肩关节功能却严重丢失，从而失去了老年患者肱骨近端骨折手术治疗的积极意义。为了进一步改善老年患者骨折术后肩关节功能，提高康复治疗效果，我们采用腕踝针联合温灸治疗老年肱骨近端骨折术后35例，并与电脑骨创伤治疗仪治疗33例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年01月至 2020年12月山东省文登整骨医院急诊创伤科手术治疗的老年肱骨近端骨折68例，采用随机数字表法分为腕踝针联合温灸组(以下简称针灸组)35 例和电疗组33 例。2组患者性别、年龄、骨折类型比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表 1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《肩关节外科学》[4]的诊断标准，肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折,有明确外伤史，受伤后出现关节疼痛、肿胀及活动障碍等表现,并结合影像学资料确诊。

1.2.2 纳入标准 ①单侧肱骨近端闭合骨折，符合上述诊断标准；②年龄60～80岁；③选择闭合复位髓内钉手术治疗；④受伤前肩关节功能正常；⑤患者能配合完成治疗；⑥签署知情同意书，愿意接受相关治疗者；⑦本研究通过医院医学伦理学委员会批准。

1.2.3 排除标准 ①合并患肢其他部位骨折；②合并肋骨骨折；③肱骨近端开放骨折；④骨折合并神经损伤者；⑤无法完成治疗者；⑥对艾灸过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 所有患者均采用手术治疗，手术由同一医师主刀完成，均采用局部麻醉，由同一组骨科医生闭合复位逆行弹性髓内钉(山东威高骨科材料股份有限公司)固定。术后进行常规肩关节康复训练。

肩关节康复训练。术后当天开始进行患肢腕肘关节主动功能锻炼，每日2次，每次20 min。术后第1天，在康复医师指导下进行患侧肩关节被动外展、上举、内旋和外旋功能锻炼，以患者可耐受为度，每日 2 次，每次 20 min，共 2 周。术后2周开始进行三角肌等长收缩训练，并以健侧手辅助患肢，在无痛范围内，做被动前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋训练，并缓缓增加其角度，每日3次 ，每次20 min。做钟摆样前后、左右摇摆动作，每组5次，每日5组。以上操作由经验丰富的同一康复医师完成。

1.3.2 电疗组 在术后肩关节康复训练方法基础上，使用YS4004-DJ电脑骨创伤治疗仪(常州思雅医疗器械有限公司)治疗。患者仰卧于治疗床, 开启电源, 取4个理疗粘贴电极片(5 cm×5 cm) , 对置贴于患肢肩关节周围, 电流强度以患者能承受为宜, 一般选择20 mA, 治疗时间每次30 min,每日 2次。治疗7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3.3 针灸组 采用腕部腕踝针联合肩部温灸治疗。①腕踝针。按照《刺法灸法学》[5]取穴定位:根据肱骨近端疼痛区域选取患侧腕横纹上2寸环腕一圈处取上3(位于桡动脉与桡骨之间)、上4(位于桡侧的桡骨内外缘之间)、上5(位于腕背外关穴处)、上6(位于小指侧尺骨缘1 cm处)。操作方法:患者取半卧位，患肢肘关节稍屈曲前臂平放于施针垫上，针刺部位常规消毒后，采用华佗牌一次性毫针(0.3 mm×40 mm)(苏州医疗用品有限公司)，将针尖朝向患侧肩部，采用平刺法进针，针体沿真皮与筋膜层间隙水平位刺入约1.2～1.4寸(30～35 mm)，不捻针[4]，要求针刺部位无痠麻胀痛等不适感觉，然后用无菌敷贴固定于腕部，以防碰触。留针2 h，每日1次。治疗7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。②温灸。术后第1天开始行肩部温灸，取穴根据《针灸学》[6]以手阳明大肠经为主，选取患侧肩髃穴和臂臑穴。准确选穴定位后，点燃艾条置入灸盒，将其悬于距离穴位皮肤2 cm 处进行温灸，每次 15 min左右，使皮肤能够红润透热。每日上午和下午各施灸1次。7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。以上操作由经验丰富的同一针灸医师完成。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 肩关节肿胀程度 在双侧上臂肱骨近端三角肌止点处测量上臂周径，两上臂周径之差为患肢肿胀程度(cm)，记录治疗前、治疗后第3、7、14天及3个月肿胀程度数据。

1.4.2 肩关节运动疼痛程度 采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS)[7]，对2组患者分别于治疗前、治疗第3、7、14天及3个月评测肩关节运动疼痛评分。

1.4.3 肩关节运动功能评价 采用Constant肩关节评分[8]，对2组患者分别于治疗前、治疗第3、7、14天及3个月评测肩关节功能，依次为肩关节疼痛程度评分(15分)、上肢肌力评分(25分)、肩关节功能活动评分(20分)和肩关节活动度评分(40分)4个部分，满分100分，分值越高代表肩关节功能恢复越好。

2 结果

2.1 2组治疗前后肩关节肿胀程度比较 2组治疗前肩关节肿胀程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后各时间节点肩关节肿胀程度与本组治疗前比较均减少(P<0.05)，且针灸组治疗后第3、7、14天肩关节肿胀程度均低于电疗组同期(P<0.05)，治疗3个月组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肩关节肿胀程度比较

2.2 2组治疗前后肩关节运动疼痛VAS比较 2组治疗前肩关节运动VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后各时间节点肩关节运动VAS与本组治疗前比较均降低(P<0.05)，且针灸组治疗后均低于电疗组同期(P<0.05)。 见表3。

表3 2组治疗前后肩关节运动疼痛VAS比较 分，

2.3 2组治疗前后肩关节功能Constant评分比较 2组治疗前肩关节功能Constant评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后各时间节点肩关节Constant评分与本组治疗前比较均提高(P<0.05)，且针灸组治疗后均高于电疗组同期(P<0.05)。 见表4。

表4 2组治疗前后肩关节功能Constant评分比较 分，

3 讨论

随着我国人口的老龄化形势日益严重，因跌倒和骨质疏松原因导致的老年肱骨近端骨折的患者日益增多，为了让老年患者尽快恢复肩关节正常功能，临床上多采用积极的微创手术治疗，然而术后因手术创伤引起的肩关节肿痛以及并发的肩关节软组织粘连仍会影响肩关节的康复效果[3]。我们尝试用腕踝针联合温灸的方法缓解年肱骨近端骨折术后肩关节肿痛，改善肩关节功能。

骨科术后患处肿胀疼痛乃筋骨经脉受损后，血瘀脉外，气血瘀滞，经络不畅所致[9],国内关于针刺可以明显缓解术后疼痛已有诸多研究报道[10-12]。腕踝针疗法是一种浅刺针灸疗法，源自传统经络理论，其身体分区与经络中的十二皮部相对应，针刺点位于十二经脉循行路线上[13]，其镇痛原理是通过皮下浅刺使针刺信号激活人体自身的镇痛系统，分泌内源性镇痛物质[14]，是一种简便易行、安全无痛、疗效可靠的针刺疗法。《医学入门》云：“药之不及，针之不到，必须灸之。”《黄帝内经》记载：“针所不达，灸之所宜……”《灵枢·官能》提到：“ 阴阳皆虚，火自当之……”艾灸具有温通经络、活血止痛、消瘀散结之功效[15]，可以调节机体免疫，改善血液循环[16]。艾灸是集药物治疗、热疗以及光疗三位一体的外治方法，火力温和，温通效应可达组织深层，能够提高患者痛阈，减少炎性反应[17]，治疗老年痛证有较好疗效[18]。

本研究采用腕踝针与艾盒灸法结合，疏通经络与温阳通脉并用，《黄帝内经》有云“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”，人体皮下为经筋卫气汇集之所，腕踝针平刺皮下可激发“行于脉外”“主束骨而利机关”的人体卫气，疏导经络筋脉，从而到达改善肩关节功能的作用。上3治腋窝疼痛，上4治肩关节前侧疼痛，上5治肩关节外侧疼痛及上肢感觉运动障碍，上6治疗肩关节后侧疼痛，针刺该4穴有缓解肩关节疼痛，改善肩关节运动障碍之功。臂臑穴为手阳明络之会，《针灸甲乙经》谓“肩臂不可举，臂臑俞主之”，《针灸大成》记载臂臑主“肩臂痛不得举”。肩髃穴为手阳明大肠经与阳跷脉交会之所，疏经活络、通利关节的作用甚强，为治疗上肢疼痛之要穴。腕踝针针刺激发卫气的同时施以温灸肩髃穴和臂臑穴，通过卫气循环流转将艾灸的温通效应[19]输布扩散至肩部，故而消肿止痛效果迅速而持久，从而促进术后肩关节的功能恢复。

本研究结果显示，治疗后第3、7、14天及3个月，2组治疗后不同时间节点肩关节肿胀程度及疼痛VAS与本组治疗前比较均降低，Constant 评分均升高(P<0.05)，且针灸组治疗后肩关节肿胀程度、疼痛VAS、Constant评分改善程度均优于电疗组(P<0.05)，说明肱骨近端骨折术后，在肩关节康复训练基础上，应用腕踝针联合温灸治疗可明显消除肩关节肿胀，降低肩关节疼痛 VAS ，提高肩关节活动功能，疗效优于肩关节康复训练联合电疗仪治疗。

综上所述，腕踝针联合温灸能缓解老年肱骨近端骨折术后肩关节的肿胀和疼痛，加快肩关节功能的康复。但本研究样本较少，随诊时间也仅有3个月，还需进一步开展大样本的随机对照研究。