三焦针法联合归脾汤加减治疗卒中后失眠心脾两虚证的临床疗效及对睡眠质量和生活质量的影响

尚 磊 秦丽娟 林丽婷

(北京市怀柔区中医医院康复科，北京 101400)

卒中是由于脑部血管阻塞或破裂导致脑组织受损的一种疾病。据统计，卒中患者20%～40%会发生失眠，发病率较高[1]。除了高发病率，卒中后失眠的危害性也较大，因为长期失眠会加重患者的原发性高血压、2型糖尿病等危险因素，不仅影响患者的身体康复，还可能导致卒中复发。目前西医治疗失眠以口服安眠药物、移情易性为主，但长期口服艾司唑仑等抗焦虑安眠药会导致成瘾性，易造成严重不良后果。研究表明，中医对于失眠有较好的治疗效果，针灸疗法在治疗失眠方面也具有显著疗效[2]。本研究采用韩景献教授提出的“三焦针法”[3]联合归脾汤加减治疗卒中后失眠患者40例，并与常规针刺联合归脾汤加减治疗40例对照，观察临床疗效及对患者睡眠质量和生活质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年8月至2021年10月我院康复科卒中后失眠心脾两虚证患者84例(门诊36例，住院48例)，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各42例，最终2组各完成试验40例。治疗组男21例，女19例；年龄49～75岁，平均(61.7±2.9)岁；病程3～24个月，平均(10.3±1.2)个月；出血性卒中16例，缺血性卒中24例；合并病：原发性高血压10例，2型糖尿病14例。对照组男20例，女20例；年龄50～76岁，平均(62.1±2.8)岁；病程3～24个月，平均(11.3±1.5)个月； 出血性卒中12例，缺血性卒中28例；合并病：原发性高血压15例，2型糖尿病11例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 卒中符合《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》[4]诊断标准，失眠符合《中国成人失眠诊断与治疗指南》[5]中失眠诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中不寐心脾两虚证辨证标准。证见：多梦易醒，或朦胧不实，心悸，健忘，头晕目眩，神疲乏力，面色不华。舌淡，苔薄，脉细弱。

1.2.3 纳入标准 符合卒中后失眠诊断标准和心脾两虚证辨证标准；病程>3个月；意识、认知清楚，依从性好；签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 有认知障碍及精神病史；进入研究前2周服用过抗抑郁药或镇静催眠类药物；合并心、肝、肾等重要器官的功能障碍；对本研究使用的药物有过敏史。

1.2.5 脱落标准 中途擅自服用其他影响本研究结果的药物；服用药物出现过敏或严重不良反应者；新发其他疾病，需更改治疗方案者；失访失联患者。

1.3 治疗方法 2组患者均予卒中后常规治疗、基础康复训练。同时，对患者进行心理疏导，嘱清淡饮食，增加体育运动，适当参加聚会，睡前2 h不要接触电子产品。

1.3.1 对照组 予归脾汤加减联合常规针刺治疗。①归脾汤加减。药物组成：黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，白芍15 g，当归15 g，酸枣仁15 g，茯神15 g，远志10 g，龙眼肉10 g，木香10 g，佛手10 g，合欢皮15 g，首乌藤10 g，炒山楂20 g，珍珠母30 g,炙甘草10 g，大枣15 g。中药汤剂由我院煎药房统一煎制。水煎取汁400 mL，睡前2 h温服。②常规针刺治疗。选择《针灸治疗学》[7]中治疗失眠的主穴：百会及双侧神门、内关、安眠。选用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针(华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司，批号：20162270970)。患者先取侧伏位，常规消毒后，安眠穴直刺进针 0.5～1寸(12～25 mm)，平补平泻行针后留针30 min。安眠穴留针的同时患者改仰卧位，百会穴平刺进针0.5～0.8寸(12～20 mm)，神门、内关穴直刺0.5～1寸(12～25 mm)，均平补平泻手法， 得气后留针30 min。每日1次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上采用韩景献教授提出的“三焦针法”治疗。取穴：膻中、中脘、气海、血海(双)、足三里(双)、外关(双)。患者取仰卧位，局部常规消毒后，中脘、气海、足三里直刺 0.5～1.0寸(12～25 mm)；外关直刺0.5～1.0寸(12～25 mm)；血海直刺1.0～1.5寸(25～40 mm)。所有穴位，采用平补平泻手法，得气后留针30 min。每日1次。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗1个月为1个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 睡眠质量 2组患者治疗前及治疗后采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[8]对睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠障碍、睡眠效率、日间功能紊乱进行评分，患者得分越高表示睡眠质量越差。本研究对睡眠药物一项不做统计。

1.4.2 生活质量 2组患者治疗前后采用健康调查量表(SF-36)从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能7个维度评估患者的生活质量[8]。

1.5 疗效标准[6]治愈：睡眠正常，伴有症状消失；好转：睡眠时间延长，伴有症状改善；未愈：症状无改变。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组病例情况 治疗组失联1例，更换治疗方案1例；对照组失联2例。最后治疗组与对照组各40例完成本研究。

2.2 2组临床疗效比较 治疗组总有效率95.00%(38/40)，对照组总有效率77.50%(31/40)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

2.3 2组治疗前后PSQI评分比较 治疗前，2组睡眠质量PSQI各项评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后睡眠质量PSQI各项评分与本组治疗前比较均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后均低于对照组治疗后(P<0.05)，治疗组治疗后睡眠质量优于对照组。见表2。

表2 2组治疗前后PSQI评分比较 分，

2.4 2组治疗前后SF-36量表评分比较 治疗前，2组SF-36量表各项评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后SF-36量表各项评分均较本组治疗前提高(P<0.05)，且治疗组治疗后各项评分均高于对照组治疗后(P<0.05)，治疗组治疗后生活质量优于对照组。见表3。

表3 2组治疗前后SF-36量表评分比较 分，

3 讨论

近年来，随着人们生活方式的改变，卒中发病率逐年上升。患者主要表现为突发性的肢体无力或麻木、口角歪斜、言语不清、视物模糊等[9]。失眠是卒中后常见的一种并发症，患者不能正常入睡，睡眠时间缩短，易梦易醒，严重影响其正常的生活和工作。卒中后失眠的发生与多种因素有关，包括卒中部位、病理生理因素、环境因素、心理因素、机体因素等，卒中后患者局部脑区受损，脑血流量及相应神经递质的变化都会引起抑郁及失眠的发生[10]。同时，卒中后失眠还会影响患者康复，加重其心理和家庭负担，可能诱发二次卒中[11]。目前临床上常采用药物疗法对此类患者进行干预，如予以艾司唑仑片、劳拉西泮片等，虽有一定疗效，但治疗周期较长，患者容易产生依赖性，且复发率也较高，效果不理想[12]。中医辨证治疗、针灸治疗卒中后失眠取得一定的疗效。研究证实，归脾汤治疗心脾两虚型失眠患者能够有效提高治疗效率,且具有较好的安全性[13-14]。

失眠属中医学“不寐”范畴，卒中后失眠为“卒中”“不寐”之并病。中医学认为，卒中后脑络受损，继而损伤脑窍、脑髓，神机失用，表现为一系列后遗症和并发症。脑为元神之府，脑窍不通，扰乱气血运行。脾为气机升降之枢纽，卒中日久，忧思抑郁，导致脾之气机升降紊乱，运化失司，脾虚则生化乏源，气血不足，不能养心，心血不足，则心神不宁，阴阳失调，最终导致夜不能寐，发为失眠[15]，治宜补心益脾，养血安神。归脾汤出自明·薛己《正体类要》。本研究应用归脾汤加减治疗卒中后失眠患者，方中黄芪、党参、当归、白芍、炙甘草、大枣益气健脾，补血养心；酸枣仁、茯神、远志、龙眼肉、首乌藤养心安神；木香、佛手、合欢皮行气舒脾，解郁安神；炒山楂醒脾开胃，所谓“胃不和则卧不安”；珍珠母镇静安神。诸药合用，共奏益气健脾、补血养心、解郁安神之功。药理研究表明，酸枣仁提取物酸枣仁总皂苷能改善失眠大鼠睡眠，其作用机制与调节1-甲基烟酰胺、甘油磷酸胆碱、乙酰胆碱和3,4-二羟基苯乙二醇等代谢有关[16]。

针灸也是中医治疗卒中后失眠的重要手段，韩景献教授根据中医整体观念和辨证论治理论提出了“三焦气化失司-衰老”学说[17]，认为三焦气化失司是诸多老年病的关键病机，并确立了“益气调血，扶本培元”针法。三焦主持元气，对人体气血津液气化起着关键作用，以此维持脏腑运作正常。心主血，肺主气，上焦心、肺将水谷津液不停输送全身，作为必需的物质基础；中焦脾胃为气机升降之枢纽，后天之本之出处，水谷精微布散于脑窍则神灵静谧，心情平和，布散于肾补充先天相火，则温煦全身，生生不息，上滋心神，则寐安。肾生髓，脑为髓海，髓养肝，肝藏血，肝肾同源，下焦之肝肾依赖中焦脾胃之水谷津液滋养。因此，三焦气化正常方能使脑神功能、全身功能运转正常。本研究运用三焦针法治疗失眠，重在整体调本，上、中、下三焦分别以膻中、中脘、气海调理，配以外关、足三里、血海调血和血，共同维持其上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎的生理状态，使全身气机通畅，气化失常。三焦共调，诸穴相配，使得三焦气化得司，津液得化，气血得生，升降有序，故可“温肌肉，充皮肤”，使筋得荣，肉得充，失眠症状随之改善。本研究结果表明，2组患者治疗后PSQI评分及SF-36量表各子项评分均较本组治疗前明显改善，且治疗组改善程度明显优于对照组(P<0.05)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，表明三焦针法联合归脾汤加减治疗心脾两虚型卒中后失眠患者可改善患者睡眠质量和生活质量，疗效优于对照组。本研究尚有不足之处，主要是样本样少，观察指标均为主观指标，缺乏客观指标的佐证。今后研究应增加样本量，加入失眠特异性实验室指标，并进行远期随访，以期为三焦针法联合归脾汤治疗卒中后失眠提供更多的临床依据。