分层教学联合导师制在生殖医学住培中的应用和分析

朱素芹，郑备红

(福建省妇幼保健院，福州市 315000)

世界卫生组织预测，不孕症将成为21世纪仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。近年来，我国不孕症发病率逐年上升，2020年已达20%，这就意味着5对夫妇中就有1对不孕症患者。人口发展是关系中华民族发展的大事，生殖医学知识的传授和学习在住院医师规范化培训妇产基地就显得尤为迫切和重要。生殖医学涉及多学科，疾病诊断的标准复杂，且指南更新较快，导致很多妇科基地的住院医师难以理解和掌握。2010年福建省妇幼保健院妇产科基地获批为福建省首批住院医师规范化培训基地，是福建省妇产科住培的重要基地。目前我院存在不同类型、学历背景和工作年限的规培医师，他们相继进入生殖医学中心轮转学习，但由于学历背景、理论知识和临床实践基础各不相同，导致其在轮转学习过程中对生殖医学临床实践的理解和掌握效果参差不齐。采用传统的培训模式不能满足目前的规培需求。因此，我院在生殖医学临床代教中，采用分层教学结合导师制的培训模式对规培医师进行更有针对性的教学和管理，真正实现因材施教。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年1月至2020年12月期间轮转至我院生殖医学科的住院医师规范化培训医师118人随机分为实验组59人，对照组59人，基本情况见表1。两组规培医师的性别、学历、年龄和工作年限无显著性差异(P>0.05)。对照组学员采用传统教学培训模式，实验组学员采用分层教学联合导师制培训模式。

表1 两组基本情况比较

1.2 培训教学方案的实施

对照组采用传统住院医师培规范化培训模式，分配到各临床医疗组作为一线临床医师参加临床工作和学习，由所在医疗组带教医师负责临床带教，组织病例讨论、讲解教学内容，每周2次，出科予以理论和技能操作考核。实验组则采取分层教学联合导师制培训模式。对照组和实验组分别来自不同的临床治疗组，两组间人员无交叉和交流。具体教学措施实施情况如下：

1.2.1 分层教学。根据规培医师入科考核的成绩、学历背景和临床实践时间将实验组的学员进行分层。分层后的培养目标、内容、方式等具体措施情况不同。采取逐层递进式教学模式。刚进入生殖中心的规培医师普遍存在生殖内分泌功底薄弱、不孕不育诊治基础差和辅助生殖技术认知水平有限的问题，医院为此特制定了符合生殖医学住培的特色入科宣教。入科教育全部由资深临床带教老师授课，包括生殖内分泌基础理论，常见不孕不育疾病的诊疗常规，辅助生殖技术适应证及操作流程，如何书写生殖医学病历，生殖医学疾病诊疗医疗沟通要点及如何做一名合格的生殖医学科医生等方面。同时，医院向规培医师宣讲分层培养和导师制的教学理念，提出不同层次的目标要求。规培医师们通过入科教育，对生殖医学临床实践有了感性的认识，开拓了实践思维，明确了在生殖医学中心轮转的目标，以制定切实的学习计划。入科教育后规培医师被分配到各临床医疗组作为一线临床医师参与临床诊疗，由所在医疗组带教医师负责临床带教。考虑到规培医师的基础差距大，教学内容循序渐进，遵从由浅至深，由简入繁的原则，带教老师先教授不孕症基础疾病的病因、诊断及治疗，再深入剖析该疾病与不孕的关系和具体诊疗措施。带教老师采用动画、视频等形象化的多媒体教学方式，帮助基础薄弱的规培医师掌握生殖医学常见病、多发病的诊疗。随着临床实践的深入，再针对临床具体案例制定教学内容，列出需要自学的指南共识、循证医学证据和参考文献，拓宽学员的临床诊疗思路。对高阶段的规培医师提出更高的要求：需要指导低阶段的规培医师、实习医师进行病史采集、体格检查，帮助填写病史，并组织临床案例讨论和文献阅读，参与疑难危重疾病的讨论，使其在现有临床技能基础上得到更大程度的锻炼。科室每周进行至少1次病例讨论分析，从基础理论、临床诊疗到新进展及时了解各规培医师本周临床实践学习效果，及时调整下一阶段的学习内容和目标，层层递进式学习。

1.2.2 分层教学联合导师制。医院对实验组的每位学员采取“一对一”带教的导师制，每位规培医师分配一名资深且医德佳的带教医师作为导师。在上述分层教学的基础上，由带教老师负责规培医师在生殖中心的轮转学习。在规培大纲教学的基础上，导师帮助规培医师提升其临床诊疗能力、医患沟通能力和文献阅读能力。在日常临床诊疗活动中，先由规培医师接诊患者，进行病史采集以及体格检查。规培医师向导师汇报患者病史、体格检查结果并阐述初步诊疗方案。导师听取汇报后指出其不足之处，给予指导正确的诊治方案。每日诊疗活动结束后，导师进行总结和评价，讲授疾病的诊断思路与鉴别诊断点、实验室检查解读和疾病诊治新进展等。导师向规培医师传授分析和解决生殖医学临床问题的方法。科室每周进行至少2次病例讨论分析，规培医师需要进行相关指南、共识和文献的阅读并制作成课件。这样，规培医师既提高了学习的主观能动性，又提升了分析和解决临床问题的能力。导师还需指导规培医师进行良好的医患沟通，全方位提升其临床工作能力。

1.3 教学效果评价

培训结束出科考核采用闭卷理论考试、临床技能操作考试及问卷调查表。分析结果，评价两组教学效果。理论考试以不孕不育常见病的定义、临床诊断、鉴别诊断、治疗原则和辅助生殖技术的适应证为主。临床技能操作考核为妇科检查和腹腔穿刺。面向规培医师的调查问卷包括能否提高其学习主动性和提升其医患沟通、文献阅读、团队协作的能力，以及对生殖医学中心的教学模式的满意程度。

1.4 统计学方法

本研究数据分析采用SPSS 13.0，均数的比较采用两样本t检验，分类变量用例数和构成比(%)表示，两组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床理论及临床实践技能考核成绩

两组规培医师入科理论成绩比较无统计学意义(P>0.05)，培训结束后实验组出科临床理论考试及临床实践技能测试成绩均高于对照组。差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 住培医师考核评分分)

2.2 培训问卷调查结果

118份由学员填写的问卷调查表全部回收，调查问卷内容涉及能否提高学习主动性和提升医患沟通、文献阅读、团队协作的能力。结果显示，实验组较对照组有着更高的学习主动性和医患沟通、文献阅读、团队协作等能力。此外，分层教学联合导师制也显著提高了规培学员对生殖医学中心的教学满意度。差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组满意度比较[ 例(%)]

3 讨论

3.1 立足“学情”进行规培带教模式探索

住院医师规范化培训要求医学生毕业后接受某一学科系统化、规范化的专业培训，能胜任所从事专业的诊疗活动[1]。生殖医学涉及妇产科学、胚胎学及细胞生物学等多个学科，加大了规培医师轮转实践的难度。目前生殖医学教学缺乏统一教材，轮转时间短仅有1个月，这给带教老师传授系统化的生殖医学知识带来困难[2]。由于规培医师的学历背景、理论知识和临床实践基础各不相同，导致其在轮转学习过程中对生殖医学临床实践的理解和掌握参差不齐。传统的教学模式特点为知识传授式灌输，学生与教师之间信息传递较为单一，重理论而缺乏对实践和综合能力的培养[3]。采取传统的培训模式不能满足目前的规培需求。在我国，已经有多家基地在探索分层教学培训的模式，均取得了不错的成绩[4-5]。例如，北京协和医院内科探索“在病房轮转式开展病房分层培养小组”的培养模式，通过建立分层培养小组等措施，实施因材施教，显著提升了个人的临床实践能力[6]。

3.2 分层教学联合导师制的效果分析

本研究采用了分层教学联合导师制的培训模式，对规培生进行了学情、教学目标和教学内容等分层，同时结合导师制进行了“一对一”带教培养模式。导师制[7-8]可以及时检验学生学习效果和导师的教学成效，对临床带教工作进行查漏补缺，不仅增强了带教老师的带教能力，也提高了规培医师的培训效果。导师的督促和“个性化”的任务布置使得规培医师更能积极主动地思考和探索，更好地掌握系统化的生殖医学理论知识[9-10]。我院生殖医学科自2016年开始探索分层教学联合导师制的培训模式。实践结果显示，培训结束后实验组出科临床理论考试及临床实践技能测试成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。调查问卷结果分析显示，实验组极大提升了规培生的学习主动性和医患沟通、文献阅读、团队协作等能力，教学满意度达100%。但在临床带教中也发现，带教老师的带教能力和经验存在差距，部分年轻带教导师的教学水平仍有较大上升空间；规培医师的轮转计划欠缺合理，在尚未进行基础的妇科和产科轮转的情况下直接进入生殖医学科学习，不利于层层递进式学习；培训质量考核系统仍需进一步完善。

综上所述，相较传统培养模式，分层教学联合导师制的培训模式更能以规培医师为中心，发挥导师的主导作用。这样的培训模式激发了规培医师的学习兴趣，提高了学习主动性，能明确不同阶段的学习目标，从而使规培医师的医学理论和临床实践能力得到循序渐进的提高。同时还加强了规培医师的医患沟通和团队协作能力，有的放矢地进行文献检索阅读，以便更好地胜任未来岗位。但在推广过程中，还应注意构建更加合理的教学评价指标体系，加强师资力量同质化培训，以期达到更好的规培效果。