紧密型医联体内人力资源管理改革效果的综合评价

何栩如，孙喜琢，宫芳芳，周建中

(深圳市罗湖医院集团，广东省深圳市 518000)

《广东省卫生与健康“十三五”规划》(粤府〔2017〕28号)致力于实现人人享有基本医疗卫生服务，努力提升人民群众健康水平，迈向“健康广东”，对基层医疗服务能力提出新的要求。在国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》(国卫医发〔2018〕29号)中从六个方面提出对医疗服务高质量发展的意见，明确调动医务人员积极性对推动高质量医疗服务的重要意义。医疗机构的人力资源管理建设是医疗服务高质量发展建设、拓宽医疗服务可及性工作的关键抓手[2]，要破除居民“看病难”，实现居民“看好病”，不仅要解决地区间医疗公平性问题，还需要平衡综合医院和基层医疗机构的医疗公平性[1]。从宏观层面而言，医疗服务体系需要对医院治理结构进行改革，通过建设医联体，对区域内医疗资源进行整合、合理配置，实现医疗资源效益最大化；从微观层面而言，需要从医疗体系各方面管理着手，其中对人力资源管理这一关键抓手进行制度改革，保证医联体区域内医疗人力资源实现整合、有序流动、有效下沉，提升基层医疗服务能力，推动分级诊疗。2015年，深圳市以罗湖区作为试点进行医疗卫生服务体系改革，于8月20日成立紧密型医联体——罗湖医院集团(以下简称“集团”)，对集团人力资源管理体系进行改革，探索区域内人力资源有序流动、有效下沉的实现路径，以提升辖区基层医疗服务能力，实现辖区内居民“人人都有家庭医生”，享有平等的基本医疗卫生服务[2]。

本研究对集团的人力资源管理改革工作进行效果评价，探讨现行人力资源管理工作与医联体工作的适配性及后续医联体发展中人力资源体系的优化方向，为进一步健全紧密型医联体人力资源管理体系提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以罗湖医院集团人力资源管理工作为评价对象。数据来源于2015年至2019年罗湖医院集团对年度考核指标的统计与会计报表，以及集团人力资源中心对2015年至2019年间集团人事变动的记录和统计。

从组织架构上，集团建立人力资源中心，医联体内各医疗机构的人事部门由集团人力资源中心委派人员驻管，实行“垂直型”管理模式，保证集团人力资源统一调配、自由流动[2]。在人力资源管理具体举措上，集团主要从人才招聘、人员流动、薪酬管理、人力共享、文化建设五个方面对人力资源管理体系进行了优化与创新，实现“同等”与“差异”有机结合[3]。“同等”在于集团员工身份同等、基本待遇同等、学习与发展机会同等，为人员有序流动提供保障。例如，改革后集团主导人员招聘工作，新入职员工统一与集团签订劳动合同，统一集团内员工薪资结构，实现“以岗定薪、岗变薪变、公平公正”原则，打破人员流动壁垒。“差异”在于集团人力资源体系向基层医疗、公共卫生和中医药等弱势方面倾斜，为提升基层服务能力和弱势学科建设给予支持。例如，根据各医疗机构发展特点构建个性化绩效考核制度，实现“能者多得、多劳多得”；构建“大合同制”，提高基层全科医生和公卫医师待遇；开展人才共享工作，通过专科医生转岗培训、“西学中”技能培训等工作，大力扶持弱势学科；完善集团文化建设，增加集团员工对改革理念的认同感，提升全科医生、家庭医生在医疗体系中的地位，鼓励医务人员下沉。

1.2 评价方法

组建医联体可以将区域内医疗资源重新整合，实现优质医疗资源和优秀医疗人才双下沉，全面提升基层基本医疗和公共卫生服务能力，从而促进分级诊疗的实现。医联体内人力资源体系围绕这一路径创新，通过差异化举措使人才纵向流动，优化区域内资源配置。因此，本研究从集团人力资源分布、基层医疗服务建设、医联体内双向转诊、人力效率四个方向评价集团人力资源管理工作，探讨其在区域内资源合理分配、基层服务能力建设、双向转诊工作情况等医联体建设工作的实施效果。

1.3 统计分析

采用Excel 2016和SPSS 24.0软件进行数据整理和分析，对数值型业务数据指标使用对比分析，对人力资源构成等比率分析使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人力资源构成变化

集团员工总数由2015年2 987人增加至2019年4 757人，平均年增长率为12.38%。人员离职率由2015年的5.76%下降至2019年的4.97%，集团离职率的差异不具有统计学意义(χ2=2.556，df=1，P=0.110)。

由表1可见，集团员工在学历、年龄、岗位分布上的差异具有统计学意义，呈现显著性差异(P<0.001)。其中，在学历构成变化上，集团2019年博士研究生、硕士研究生及本科学历占比较2015年均有明显提升，分别上升1.26、5.39、7.61个百分点，而中专学历员工数量及占比逐年下降。在年龄分布上，2019年集团内35岁以下员工占57.11%，较2015年提高8.64%。在岗位构成上，2019年集团员工岗位构成中卫生专业技术人员(医生、护士、医技人员)、行政人员、医辅人员及科研人员占比均有提升，集团医护比由2015年的1.14提升至2019年的1.21，后勤人员占比较2015年下降4.12个百分点。在职称结构变化上，2015年和2019年集团员工职称构成差异不具有统计学意义(χ2=9.426，df=4，P=0.051)。

表1 2015年和2019年集团人力资源构成分析

2.2 基层医疗服务建设情况

深圳市将全市的社区卫生服务中心命名为“社区健康中心”(以下简称“社康中心”)，是市区基层医疗服务机构的重要组成部分。集团办社康中心在人力资源管理体系改革后，各项服务能力指标均显著提升。

2019年集团办社康中心全科医生数量由2014年的72名增至301名，增加了3.18倍；罗湖区社康中心全科医生数量由131名增至408名，增加了2.11倍；每万人口全科医生配置数由1.30名增至4.06名。基层诊疗量数据显示，2019年集团办社康中心诊疗量达199万人次，占集团总诊疗量的49.18%。与改革前相比，集团办社康中心诊疗量提升了2.75倍，其诊疗量占比上升了29.92个百分点(见图1)。

图1 2014—2019年集团办社康中心诊疗量及其占比变化情况

2.3 医联体内双向转诊情况

自2017年8月集团开始系统记录区域内医疗机构上下转诊情况，截至2019年12月，在集团转诊总量上，集团内累计上转67 819例，下转68 179例，下转多于上转。在转诊量同比上，2017年至2019年中月同比下转人次呈现逐年增加的趋势(见图2)。

图2 2017年8月至2019年12月集团双向转诊情况

2.4 人力效率分析

根据各层面运营数据分析显示，集团人力资源改革推动集团内各层级医疗服务效率提升(见表2)。与2015年相比，2019年集团年度人均经济产出提高了34.76%，而集团管理费用率由12.09%下降至7.93%，下降了4.16个百分点。集团下区属综合医院病床使用率上升至87.95%，平均住院日下降1.43 d。经整合同类资源后成立的内部独立资源中心，各项人员效率指标均大幅上升。

表2 2015—2019年集团各层面人员效率情况

3 讨论

3.1 人力资源结构优化，人力效率提升

在5年改革历程中，经过有方向性的招聘、引进人才，集团人力资源结构不断发生变化。同时，在紧密型医联体背景下，集团对区域内医疗资源进行合并资源“同类项”，先后建立具有第三方服务功能的医学检验、放射影像、消毒供应、物流配送等6个资源共享中心，各医院不再重复设置科室；对各医院行政后勤部分进行合并，成立人力资源、财务等6个管理中心，以进一步提升医疗服务体系运作效率和管理效率。本研究结果显示，集团人力资源分布在年龄、学历和岗位构成上与改革初期均呈现出显著差异(P<0.001)，2019年集团人才队伍更为年轻化、学历层次更高、岗位构成更为合理。并且，集团人均经济产出、区属综合医院人均工作效率、独立资源共享中心人均经济产出和工作效率均呈现不同程度的提升。可见，集团整合区域内医疗资源和优化人力资源结构的举措有效促进医疗资源使用效率，提升医疗机构人力效率。

但是，本研究结果显示集团员工在职称构成上并无明显差异，从分布情况看集团内员工职称分布不合理。随着集团内年轻员工占比增加，初级职称及以下的人员占比增加，导致集团内高端人才比例偏低，且相较改革前期呈现下降趋势。据相关学者调查，高级职称医生占比与医院的医疗服务能力呈现显著正相关[4-5]，因此，集团需要加大对“领军型”人才的引进力度，同时还要注重内部人才培养，例如，针对各医疗机构的特色学科开展有计划性的人员专业技能培训工作、持续性开展基础人才综合素质提升工作等，从内部培养高级职称人才，避免人才浪费的现象。由于医疗卫生行业是集知识性人才与技术性人才于一体的行业，医院的人力资源结构直接影响医院整体运营情况[6]，是提升医院业务能力水平和效益的必要基础[7]。在后续医联体内人力资源工作中，人力资源管理部门需要结合医联体内各医疗机构的工作重点和发展方向，制定适宜的人力资源结构优化方案。例如，综合三甲医院需要更加注重医护比例的协调，高级职称人才队伍的建设；而基层医疗机构则应在重视医师人才队伍建设的同时积极储备护理人才，以更好地承接由上级医院下转的急性或危重症病人的康复与护理工作[4]。

3.2 医联体内基层服务能力提升明显，分级诊疗水到渠成

基层服务能力提升是居民实现“看好病”的关键，也是推广分级诊疗制度的前提。在集团人力资源管理体系改革工作中，从物质和精神层面实施差异化举措，向基层医疗予以倾斜，鼓励集团员工参与、协助基层工作。

改革至今，在集团人才招聘、人才引进与人才共享等各项人事工作配合下，区域内全科医生配置数量大幅提升。根据2016年国务院颁布的《“十三五”卫生与健康规划》，至2020年全国每万人口全科医生配置数量要达到2名以上。截至2019年，集团辖区范围内每万人口全科医生配置数达到4.06名(按常住人口100.4万人核算)，集团人力资源中心着力开展以全科医生为重点的基础医疗卫生人才建设工作，并取得显著成效。其中，集团人力资源共享工作为基层医疗机构输送了一批优质人才，扩大基层全科人才队伍。例如，集团举办专科医生转岗培训，推动优秀人才向基层医疗机构下沉；为拓宽诊疗服务内容，集团鼓励专科医生在基层开设专科工作室，提升基层专科实力。截至2019年，集团累计55名专家在社康设立了89个专科工作室，约250名优秀专科医生参加并通过全科医学转岗培训，下沉至基层社康中心。在集团整合区域内人力资源，并开展向基层倾斜的人力资源改革工作的背景下，区域内医疗人才布局发生变化，优质资源实现有效下沉，基层服务能力稳健提升，极大地增加居民对优质医疗服务的可及性，对区域医疗卫生服务的公平性和效率产生正向推动力[8]。同时，集团内部医院和基层医疗机构之间病患下转量多于上转量，有效破除了“上转热，下转冷”的困境，区域内分级诊疗工作水到渠成。

4 总结

为适应紧密型医联体发展目标，集团构建了向基层服务能力倾斜的人力资源管理体系，并经过五年的不断优化创新取得初步成效，在推进紧密型医联体发展的同时促进区域内人员纵向流动，优化区域内医疗配置。但是仍存在需要进一步优化的环节和工作内容，例如集团内部高职称人才占比不足，限制医疗服务能力发展。除此之外，随着医联体工作推进，医联体内人员能否充分流动和医师多点执业的有序推行对医联体内人力资源管理工作的专业性提出了新的挑战，尤其是人员的档案管理工作。人员档案作为人力资源管理工作的主要载体[9]，是人员流动的依据，健全的人事管理体系便于决策者、管理者快速获取医疗机构内部人才构成情况，掌握人事变动或人员调动信息，为优化团队人员配置提供参考，提升人力资源管理效率[10]。因此，在后续的人力资源工作中，集团一方面需要通过引进高层次人才和加强集团内部人才开发，逐步优化人员职称构成；另一方面要加强人力资源工作的专业性，不断完善人员档案管理工作，重视人力资源管理人员专业知识培训。