三级综合医院医疗纠纷风险的策略研究*

陈婧雯，袁丽生，沈君华，何涛

(南通市第一人民医院，江苏省南通市 226001)

2018年7月31日，国务院发布《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称新《条例》)，标志着我国医疗纠纷预防和处理工作进入一个崭新的阶段，新《条例》明确了医疗纠纷以预防为主的原则，强调医疗机构在医疗风险防范和系统管理方面的主体责任。因此，笔者对“中国裁判文书网”中的公开文书进行数据提取和分析，以2017年度江苏省医疗损害责任纠纷案件判决书中的判赔原因统计结果为标杆数据，与同年度省内某地级市三级综合医院纠纷案件赔偿原因进行对比，找出风险防控关键点，为医疗纠纷处理部门开展医疗纠纷事前控制工作提供思路，对纠纷前控工作效果进行实施、评价和调整，确保医疗安全，促进医疗服务质量持续改进。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源分为两部分：一是标杆数据，来源于“中国裁判文书网”中公开发布的2017年度判决生效的江苏省832例民事案由的医疗损害责任案件判决书；二是医院数据，来源于江苏省内某地市级三级综合医院2017—2020年医疗纠纷赔偿案件卷宗。

1.2 数据筛选

1.2.1 裁判文书筛选。(1)筛选对象：“中国裁判文书网”公开发布的医疗损害责任纠纷案件文书。(2)纳入条件：审判法院所在地区为江苏省；案由为民事案由中的医疗损害责任纠纷；结案时间为2017年1月1日至2017年12月31日；数据录入截止时间为2018年3月31日；文书类型为判决书。符合纳入条件的案件832例。(3)筛出条件：案号一致的重复上传案件或者案号不一致但案由和案件事实一致的重复案件，去重后仅保留其中一例；2017年度同时作出一、二审或者再审判决的案件仅保留最终判决案件；申请不公开的案件筛除。通过筛出条件修正后的案例数784例。

1.2.2 医院数据筛选。(1)筛选对象：江苏省内某地市级三级综合医院2017—2020年医疗纠纷投诉案件资料。(2)纳入条件：以医方赔偿为最终处理结果；理赔时间在2017—2020统计年度内；理赔依据为判决书或调解书；数据录入截止时间为2021年1月31日。(3)筛出条件：同一当事人以同一事由多次投诉，达成调解协议后又起诉的或者对于法院判决不服提出上诉的案件不重复计算，只统计最终处理结果，并按最终赔付日期计入相应统计年度。

按照上述标准，2017—2020年度医疗纠纷赔偿案件分别为50例、35例、27例、36例，共计148例。

1.3 统计学处理

运用Excel软件对上述筛入数据按照操作不当或诊疗方案缺陷、未尽观察注意义务、未尽充分告知义务、用药不规范或药物不良反应、病历书写不规范、医方未能提供病历资料或篡改病历、超执业范围、权限诊疗、产品缺陷、未及时转诊等赔偿原因进行描述性分析。

1.4 比较研究

一是对同年度标杆数据与医院数据的赔偿原因及其排名进行差异比较，找出该院医疗纠纷风险管理的薄弱点；二是对薄弱点实施针对性措施前后，评价针对性措施对该院医疗纠纷风险防控的效果。

2 结果

2.1 裁判文书结果统计

本次研究共采集832例裁判文书信息，通过筛出条件修正后共保留784例有效文书，根据判决结果再次筛出驳回起(上)诉案件183例，对符合条件的601例判决书进行判赔原因分析统计，依照判决文书中提及判赔原因的频次共计789例次(存在一案多因)，从高到低排序，结果见表1。

表1 2017年度江苏省裁判文书医疗纠纷赔偿原因统计表

根据判赔原因及判决赔偿额，分别统计各原因的赔偿金额及其在赔偿总金额中的占比，判赔金额共计12 877.50万元(为避免重复计算金额，一案多因案件中，赔偿金额乘以判赔原因在该案中所占权重后再纳入该因金额总计)，从高到低排序，结果见表2。

表2 2017年度江苏省裁判文书医疗纠纷赔偿总额统计表

2.2 某院赔偿结果统计

2017年度该院共发生医疗纠纷赔偿案件50例，年度赔偿总金额180.02万元，赔偿原因按照发生例数和赔偿总额排序位次基本一致，具体情况见表3。

表3 2017年度该院医疗纠纷赔偿情况统计表

2.3 2017—2020年医疗纠纷赔偿案件统计

自2017年进行医疗纠纷赔偿案件统计分析后，在随后2018—2020年，每年年末对该年度医疗纠纷赔偿案件进行统计分析，具体情况见图1。

图1 2017—2020年医疗纠纷赔偿案件分布图

3 讨论

3.1 同年度院内数据与标杆数据比较情况

3.1.1 两者主要赔偿原因大致相同。按照80/20原则，从赔偿总额和发生例数的角度看，两组数据中前四位占比80%以上的赔偿原因是相同的，分别为：未尽观察注意义务、未尽充分告知义务、操作不当或诊疗方案缺陷以及用药不规范或药物不良反应。该结果与其他研究者们对医疗纠纷成因的分析大致相同，但主次程度上又略有区别。唐建中等[1]对云南省某三甲医院2008—2013年117例医疗纠纷材料分析认为技术水平或临床经验不足、违反技术操作规范、误诊或漏诊、处置不当、病情突变、用药不当是医疗纠纷的主要因素，药物不良反应和责任心不强是次要因素，知情告知执行不力、麻醉意外、过敏反应是一般因素。该研究中将知情告知作为医疗纠纷成因的一般因素，而辛晨等[2]对江苏省某地级市三级医院2014—2018年医疗鉴定中医疗过错的原因分析发现病历书写、知情同意、专业素质和责任心是高发原因。廖祥钧[3]对四川省某医院2005—2013年42例医疗纠纷案件分析中指出医疗告知是医疗纠纷中应当重视的因素。郭晓鹤等[4]在对河北省石家庄某医院医患双方对医疗纠纷认知的调查中亦指出沟通告知在医患纠纷预防中的重要性。这些研究差异可能与纠纷案件时间与法律背景、地区与人文背景以及医院医疗风险防控工作规划等因素相关，因此这组数据侧面反映该院的医疗质量管理和医疗纠纷风险防控效果达到同年度江苏省内相对平均水平。

3.1.2 两者主要赔偿原因排名略有不同。在江苏省的标杆数据中，“操作不当或诊疗方案缺陷”是纠纷赔偿的首要因素，而与标杆数据相比，该院“未尽观察注意义务”因素的出现频次和赔偿金额占比远高于标杆数据，且排名超过其标杆名次，是导致该院赔偿案件发生的首要原因。此外，该院“未尽充分告知义务”因素排名亦超过标杆数据，居于第二位次。这部分数据侧面反映该院在严格执行注意义务和告知义务方面较江苏省内平均水平还有较大改进空间。

3.2 重点防控工作与改进措施

按照上述对比分析，注意义务与告知义务是该院医疗纠纷风险防控的薄弱方面，且有较大改进空间。注意义务与告知义务是两个抽象概念，在制定计划时必须先将抽象概念具象化。该院2017年因“未尽注意观察义务”所致赔偿案件中具体赔偿原因大致可分为：漏诊、延误诊断、术后病情变化未及时发现；因“未尽合理告知义务”所致赔偿案件则多为术前风险及并发症告知不充分、高值耗材实际植入与告知不符、术后或出院后康复医嘱告知不充分等原因。

针对上述具体原因分别从人员、制度、环境三个方面制定医疗质量改进计划：提高医务人员依法执业和义务履行能力；完善医疗管理制度和流程设计；强化医疗质量监管和风险防控体系，最终实现医疗服务质量的提升和医疗风险的降低。

3.3 改进措施效果评价

如图1所示，实施针对性措施后3年中，该院医疗纠纷赔偿案件数总体呈下降趋势，尤其是“未尽充分告知义务”所致纠纷赔偿案件数逐年下降趋势明显。从整体趋势评价，以江苏省标杆数据作为该院医疗纠纷风险防控调整依据的策略成效较为显著。但“未尽观察注意义务”所致纠纷赔偿案件数在2020年出现较为明显的回弹，考虑与该年突发的新冠疫情事件有关。新冠疫情发生后医院医疗风险防控工作重心向疫情防控方面倾斜，部分医护人员驰援疫区或抽调至转运口、方舱等疫情防控点提供医疗支持，院内医疗人力资源紧张，且医疗督查重点也从诊疗常规转移到消毒防护、发热病人流转等疫情防控措施上。该部分数据说明未尽观察注意义务所致纠纷对医护人员履约意识和职能部门监管这两项措施非常敏感，也确实是该院应当重点关注和改进的部分。

4 总结与思考

在同一省级行政区划内，以基于相似政策条件和人文背景而产生的医疗纠纷案件大数据作为标杆数据与同年度省内某地级市三级医院赔偿案件进行差异比较，调整医疗纠纷风险防控工作重点，采用针对性措施进行为期3年的持续改进，该院医疗纠纷赔偿案件数呈明显下降趋势，医务人员对于诊疗规范的遵守和告知义务的履行有较大改进，这一策略能够用相对较少的管理资源补齐医院管理短板，获得医疗质量全面提升的较大收益。以往年医疗纠纷数据作为未来一段时间内医疗纠纷防控工作调整依据确有一定效果，但2020年数据的回弹提示该院“未尽注意观察义务”这一高风险因素的防控效果受人的主观因素影响较大，需加强客观数据的反馈控制功能，在实施环节和检查环节进一步强化医疗不良事件上报和信息化监管平台建设。建立医疗风险主动管理制度及上报流程是进行风险管理有效手段[5-6]，且实时监管及上报信息对于外部因素的变动较为敏感，能够更迅速地反馈医疗风险的变化，进一步为医疗纠纷防控策略提供优化路径。