PET/CT心肌灌注定量显像评估冠状动脉前降支中段心肌桥对血流储备的影响

孙艳侠，赵利轩，汪 娇，李剑明，张 健 (.泰达国际心血管病医院 天津医科大学心血管病临床学院心血管内科，天津 300457；.泰达国际心血管病医院 天津医科大学心血管病临床学院核医学科，天津 300457)

冠状动脉心肌桥(MB)为冠状动脉某一段行走在室壁心肌纤维间，这部分心肌纤维被称为心肌桥，在心肌收缩时可以使管腔出现短暂的狭窄或者闭塞，舒张期管腔恢复正常。心肌桥70%～98%发生在前降支中段[1]。临床中合并心肌桥的患者从无症状到发生心肌缺血、心肌梗死、猝死等差异很大[2]。冠状动脉造影(CAG)可以明确心肌桥的存在及收缩期压迫血管狭窄程度，但无法评价其对心肌血流灌注的影响。近年来，正电子发射型计算机断层显像(PET)心肌血流灌注定量分析已成为量化心肌血流(MBF)和冠状动脉血流储备(CFR)非侵入性检查的“金”标准[3]。时至今日，心肌桥对心肌血流灌注是否存在影响也依然存在争议。既往应用单光子发射计算机断层成像术(SPECT)的一系列研究[4-7]发现，肌桥严重收缩期压迫与可逆性心肌缺血有关。然而也有研究[8-10]并未发现肌桥收缩期压迫与心肌血流灌注有关。据文献检索，目前国内尚无应用PET/CT血流定量显像评估肌桥对CFR的影响。为此，本研究通过PET/CT心肌血流绝对定量分析，评价收缩期狭窄程度≥50%的前降支中段心肌桥心肌血流储备的特点，为更好地理解心肌桥的临床意义提供客观研究依据，为是否需要治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：连续性纳入2018年1月～2021年6月因胸痛或胸闷等心脏不适症状在本院同时行PET/CT心肌血流定量分析检查及冠状动脉造影检查确诊前降支中段存在心肌桥的患者共43例,平均年龄(60.51±7.97)岁，男15例，平均年龄(57.53±8.27)岁，女28例，平均年龄(62.11±7.48)岁。

纳入标准：①年龄≥18 岁；②前降支中段存在肌桥，同时存在冠状动脉粥样硬化，且肌桥收缩期压迫管腔狭窄程度≥50%；③任何血管(包括左主干、前降支、回旋支、右冠脉及分支血管)不存在≥50%的固定狭窄病变；④心脏彩超证实各心腔大小，心脏结构、收缩功能正常；⑤成功完成PET/CT心肌血流定量显像；⑥患者临床资料完整。

排除标准：①至少存在1支冠脉狭窄≥50%；②既往冠脉支架植入或冠脉搭桥手术史；③存在先天性心脏病、限制性心肌病，扩张型心肌病，肺源性心脏病、心脏瓣膜病变者；④排除心肌梗死、心脏扩大、心功能减退者；⑤对腺苷应用有禁忌者，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞(未植入起搏器)、窦房结疾病、哮喘、对腺苷三磷酸过敏者；⑥存在急性或慢性肝和/(或)肾衰竭，恶性肿瘤，自身免疫性疾病，急慢性传染病正在服用皮质类固醇和/(或)非甾体抗炎药者。

1.2观察指标：通过查询病历及检查采集入选者的一般临床资料，包括CAG、CFR结果、年龄、身高、体重、吸烟史、糖尿病病史、高血压病史等，所有患者于入院次日早晨采集空腹肘静脉血4 ml，应用全自动生化分析仪化验总胆固醇(TC),三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C) 、低密度脂蛋白(LDL-C)。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.3CAG检查：左侧冠状动脉造影包括 4 个体位：蜘蛛位(左前斜50°+足位 30°)、肝位(右前斜30°+足位30°)、右肩位(右前斜30°+头位30°)及左肩位(左前斜 50°+头位30°)。至少一个投照体位发现冠状动脉呈典型的挤奶效应(即收缩期管腔狭窄，舒张期恢复正常)。右冠状动脉造影包括2个体位：左前斜+头位。参考 Nobel 分级法进行判定：狭窄<50%为 1 级狭窄；50%～ 75% 为2 级；≥75%为3级。

1.4三磷酸腺苷(ATP)负荷/静息PET/CT心肌血流绝对定量显像：检查前停用血管活性药物、钙离子拮抗剂、双嘧达莫、腺苷类药物、茶碱类药物、茶、咖啡或含有咖啡因类饮料至少24 h。在静息和ATP诱导最大充血状态下分别应用PET/CT仪(GE Discovery Elite,NM690)动态成像，显像剂为13N-NH3·H2O(美国GE Qilin医用回旋加速器生产)。采集数据传输至Xeleris工作站(美国 GE)上进行定量血流和功能分析，分析数据软件为Q.PET+QPS+QGS(Cedars Sinai医学中心，美国)，分别获得静息和负荷条件下的左心室各血管分区及整体心肌血流(MBF)，进而获得相应的CFR，具体方法学参考已发表的文献[11]。CFR=负荷MBF/静息MBF。所有患者检查前均签署知情同意书。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较：研究连续性共纳入43例前降支中段心肌桥患者，根据LAD-CFR的值分为两组，LAD-CFR<2.0为心肌缺血组(20例)，LAD-CFR≥2.0为心肌非缺血组(23例)，两组一般资料进行比较，缺血组糖尿病患者比例较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，缺血组肌桥收缩期压迫程度、NobleIII级患者比例较非缺血组均高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2缺血组与非缺血组各血管供应区域CFR值比较：与非缺血组比较，缺血组不同血管供血区域CFR均有减低趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3不同缩窄程度组各血管供应区域CPR值比较：根据肌桥收缩期不同压迫程度，分为NobleⅢ级组(13例)及NobleⅡ级组(30例)，NobleⅢ级组有心绞痛症状的患者11例(84.6%)较NobleⅡ级组9例(30%)高，差异有统计学意义(P<0.05)。NobleⅢ级组各血管供血区域CFR值较NobleⅡ级组明显减低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4前降支肌桥患者LAD-CFR相关因素的多重线性回归分析：以年龄、吸烟、BMI、糖尿病史、高胆固醇血症史、高血压史、肌桥收缩期狭窄程度作为自变量，以LAD-CFR为应变量，进行多重线性回归分析，结果显示LAD-CFR与糖尿病(b′j=-0.402，P=0.037)、收缩期狭窄程度(b′j=-0.380，P=0.031)呈显著负相关。见表4。

表1 心肌桥缺血组与非缺血组的基线资料比较[n(%)]

表2 缺血组与非缺血组各血管供应区域CFR比较

表3 不同缩窄程度组各血管供应区域CFR值比较

表4 LAD-CFR相关因素多重线性回归分析结果

2.5随访结果：随访43例心肌桥患者，中位随访期为1.5年，所有患者均未出现急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常，未因心绞痛再入院，无死亡病例。典型病例见图1。

1A:冠状动脉造影显示前降支中段肌桥收缩期压迫血管造成狭窄，舒张期恢复正常管腔；1B:ATP负荷PET/CT负荷或静息状态左心室短轴、左心室垂直长轴、左心室水平长轴的断层心肌血流灌注显像图(第 1排为 ATP负荷显像，第 2排为静息显像)，静息及负荷显像剂分布稍欠均匀，未见明显显像剂可逆性改变；1C：CFR分区靶心图，前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠(RCA))及左心室整体(LV)CFR降低，依次为LAD-CFR=1.39，LCX-CFR= 1.37,RCA-CFR=1.16,LV-CFR=1.33图1 有典型心绞痛症状的56岁男性患者的冠状动脉造影和PET/CT心肌灌注定量显像

3 讨论

目前心肌桥的临床意义仍然是一个有争议的问题，有观点视心肌桥是一种良性的解剖学变异。然而一些研究[12-14]也报道了心肌桥与心肌缺血、室性心律失常、心脏性猝死的关联。另有研究表明，心肌桥也可能导致急性冠脉综合征、冠脉痉挛、晕厥[15]。然而目前MB对心肌血流灌注的影响依然存在争议，Gawor等[4]研究，42例有收缩期压迫的肌桥患者行SPECT检查，发现其中12例患者出现心肌灌注异常，这12例患者肌桥收缩期压迫均>50%。Lee等[5]研究，纳入14例肌桥收缩期压迫大于75%患者，其中10例存在心肌灌注异常。国内张鹏祥等[16]纳入58例肌桥患者行负荷99m锝—甲氧基异丁基异腈门控心肌灌注显像检查，有48例患者存在心肌灌注异常，其中缩窄<50%的患者 14 例(24.14%)，缩窄在50%～75%之间25 例(43.10%)，缩窄>75%的患者9例(15.52%)。国内李剑明等[17]对89例冠脉CT证实前降支孤立性肌桥患者行SPECT门控心肌灌注显像，结果发现仅有4例(4.5%)存在心肌灌注异常。Bourassa等[18]分析了六项研究有临床症状的MB患者，共163例，肌桥收缩期压迫均大于50%，其中有33%～63%的患者心肌灌注显像前壁存在心肌缺血。以上研究说明心肌血流灌注受MB的影响并不完全相同，本研究纳入43例收缩期缩窄≥50%前降支中段心肌桥患者中，同时合并有前降支动脉粥样硬化，有20例存在LAD供血区域CFR减低的情况，发生率为46.5%，其中收缩期缩窄大于75%的11例(84.6%)，介于50%～75%之间为9例(30%)，这20例患者均有心绞痛症状，同时合并回旋支、右冠脉供血区域CFR减低，重度狭窄组有2例CFR正常，缩窄在50%～75%之间的有9例存在CFR异常，所以并不是所有重度狭窄组均出现CFR异常，也并不是所有小于75%狭窄患者不出现CFR异常情况，分析可能原因：①前降支心肌桥患者可能同时合并微循环病变，部分患者经药物治疗后微循环情况改善，所以并不是所有重度狭窄组均出现CFR异常；②心肌桥部分患者在引起微循环病变的其他危险因素作用下，导致冠脉微循环病变，所以也并不是所有小于75%狭窄患者不出现CFR异常情况。

一些研究[18-22]表明，只有某些特殊形态特征的MB，一般长度在19 mm左右，厚度在2.5 mm左右，才具有血流动力学意义。也有研究[23]表明，收缩期重度狭窄患者CFR降低可能性大，肌桥收缩期3级狭窄为心肌缺血的独立危险因素。本研究发现多重线性回归分析提示LAD-CFR与肌桥收缩期狭窄程度呈负相关(b′j=-0.380，P=0.031)。分析可能的机制，心肌的血流灌注主要发生在舒张期，而心肌桥的冠状动脉受压处于收缩期，冠脉血管内超声和多普勒血流测定等研究证明，心肌桥不仅使收缩期心肌血流灌注减少，也使舒张早期、舒张中期血流灌注受限，从而导致冠脉血流储备降低。3 级狭窄多为纵深型心肌桥，对壁冠状动脉的压迫程度较大，使舒张早期、舒张中期的心肌血流灌注减少明显，更容易造成心肌缺血改变。相对而言1 级与 2 级狭窄对壁冠状动脉造成的压迫较轻，且可迅速恢复正常，因此对收缩期与舒张期血流产生的影响较小。

既往的研究虽然证实了部分心肌桥患者存在心肌血流灌注异常及可能机制，但未排除其他可能会引起血流储备减低的混杂因素，该研究将其他可能影响微循环的因素同时纳入进行分析。本研究发现前降支心肌桥患者前降支CFR与肌桥收缩期狭窄程度及糖尿病呈负相关。同时本研究纳入的前降支心肌桥患者同时合并前降支粥样硬化，且缺血组同时存在回旋支、右冠脉供血区域CFR减低的情况，说明CFR减低不排除肌桥与引起微循环病变的其他危险因素共同作用的结果，肌桥可能与微循环病变共存。Ishikawa等[24]研究认为，心肌桥引起的心肌缺血并非单纯地与收缩性血管压迫有关，MB的特性促进了附近LAD血管动脉粥样硬化的发展，是心肌梗死发生的基础。Zhao 等[25]选取 1 718 例心肌桥合并冠状动脉粥样硬化性的患者,发现壁冠状动脉受压程度是心肌桥相关性冠状动脉粥样硬化性心脏病的独立影响因素。Monroy-Gonzalez等[12]研究纳入131例行PET/CT与冠脉CT检查的患者，排除急性心肌梗死及冠脉狭窄≥50%的患者，其中17例有单纯前降支肌桥，与无肌桥组(114例)相比左心室总体血流储备降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但是因为静息MBF增加而负荷MBF未发现降低，从而导致整体血流储备减少。Uusitalo等[26]研究亦发现负荷MBF在肌桥患者与无肌桥患者无差异，说明LAD-MB患者CFR的降低不是MB血流受限的结果，可能与微循环障碍并存。

心肌桥患者是否需要治疗目前依然存在争议，Gupta等[27]认为即使静息MBF增加，负荷MBF正常，最终导致的CFR减低也与心血管不良预后有关。所以肌桥患者无论是否有血流动力学意义，若同时有CFR减低的情况应该积极干预，避免不良预后。

本研究的局限性，研究样本量少，尚需要更大样本量进行进一步的研究。