双水平气道正压通气在轻度呼吸窘迫早产儿转运中的临床应用

汤华波，凌增圣，农宣桦 (广西壮族自治区妇幼保健院新阳院区急诊科，广西 南宁 530003)

早产儿转运是区域性危重新生儿转运的重要工作，特别是将有高危因素的早产儿从基层医院转运到条件较好的三级医院的新生儿重症监护病房(NICU)进行救治，对改善早产儿的生存质量及降低病死率有重要意义。由于早产儿的呼吸系统发育与神经系统发育均未完善，更容易发生呼吸系统相关疾病，其中呼吸窘迫综合征(RDS)是早产儿死亡及伤残的常见病因之一[1]。因此，在早产儿转运，尤其是早期早产儿(指胎龄<34周)转运过程中常需要给氧及呼吸支持，如果采用传统气管插管有创呼吸支持，将带来的呼吸机相关性肺损伤、感染、支气管发育不良等并发症严重影响早产儿、尤其是极早早产儿(指胎龄<28周)的远期预后[2]。近年来在新生儿呼吸支持中，临床医生倾向于早期优先应用无创通气。而双水平气道正压通气(BiPAP)是一种新型无创的压力支持通气模式，由于其可设定额外的压力支持，使潮气量或每分钟通气量增加，因此通气效果理论上会优于持续气道正压通气(NCPAP)[3]，现已广泛用于早产儿呼吸支持治疗中。目前有关早产儿转运过程使用无创通气呼吸支持却少有报道。本研究采用BiPAP呼吸支持从基层医院转运到本院NICU救治的早产儿临床资料，探讨该方法有效性及安全性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2019年1月～2020年6月期间，通过区域性三级转运网络从基层医院转运至本院NICU的早产儿共80例。入选标准：胎龄范围≥25周，出生体重≥800 g，转运前均有轻度呼吸窘迫综合征表现，符合《实用新生儿学》(第4版)RDS的诊断标准[4]，胸片检查Ⅰ级～Ⅱ级RDS以下,转运时程单程在1～4 h；同时排除先天畸形包括膈疝、严重先天性心脏病、先天性呼吸系统畸形和神经肌肉疾病以及严重早产儿RDS、肺出血、重度窒息、气胸、早发型败血症、消化道出血、严重腹胀等疾病，其中还有2例早产儿开始采用无创转运途中呼吸困难加重，经皮血氧饱和度(TcSO2)不能维持在88%以上，立即改用气管插管机械通气，回院后查胸片示RDS加重，未纳入研究组。病例随机分为两组，分别为BiPAP组和有创组,每组各40例。BiPAP组采用BiPAP支持，有创组采用气管插呼吸机通气支持,治疗选择均征得家属签字同意。

1.2方法：两组患儿转运均使用新生儿暖箱转运系统，转运呼吸机随机采用瑞士贝斯特bellavista 1000和瑞士菲萍新生儿/小儿常频呼吸机(Fabian+nCPAP evolution)两款呼吸机之一。转运前及转运过程应用STABLE技术[5]，全面评估并记录患儿状况，转运途中做好充分镇静镇痛，以及新生儿束缚固定，密切监测患儿生命体征并及时给予相应处理。

1.2.1BiPAP组：选用大小合适双鼻塞，双鼻塞密闭环路方式，循序渐进固定Infant Flow System发生器，保证鼻部密闭。呼吸机模式调至：贝斯特bellavista 1000选无创bi-level模式，菲萍(Fabian+nCPAP evolution)选无创DuoPAP模式,均为BiPAP模式。初始参数及调节[3]：低压水平4～6 cmH2O，高压水平8～10 cmH2O，高压水平维持时间为0.5～1.0 s，压力转换频率为10～30次/min，高、低压差距≤ 4 cmH2O；FiO2根据TcSO2进行调节，范围为0.21～0.40。转运过程中，需根据病情变化随时调整通气参数，最终达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善TcSO2值的目的。

1.2.2有创组：选用大小合适气管导管，先行气管插管建立并保持人工气道。初调选择压力控制A/C或SIMV模式，初调参数根据患儿疾病情况、呼吸困难、TcSO2等选择，可参照新生儿机械通气常规[6]，设置最低参数达到呼吸支持目的为准，达到医院NICU后再拔除气管导管，继续采用无创通气支持。

1.3观察指标：分别记录两组患儿的出生一般情况、呼吸困难缓解、呼吸困难评分(使用Downes评分)、使用肺表面活性物质(PS)、给氧浓度、TcSO2值、动脉血气(到达NICU后抽血检查)和气漏、腹胀、脑室内出血(IVH)，生后第3或7天、第14天行头颅B超检查，接回住院后检查)、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)等指标。

2 结果

2.1一般情况：纳入研究的转运患儿为胎龄25～33周早产儿80例，诊断均考虑轻度RDS，已排除严重先天心肺畸形及其他严重疾病。其中BiPAP组40例，有创组40例。两组患儿性别、胎龄、出生体重、出生Apgar评分、转运前使用PS、Downes评分[7]、转运时间等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组疗效比较：两组在呼吸缓解、TcSO2、给氧浓度、动脉血气指标等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患儿一般情况比较

表2 两组患儿呼吸支持效果比较

2.3两组并发症比较：两组在气漏、腹胀、IVH、NEC等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿并发症比较[n(%)，n=40]

3 讨论

在区域性危重新生儿转运中，转运有轻度呼吸窘迫或需要给氧及呼吸支持的早产儿时，特别是气管插管条件比较宽松时，会担心转运途中出现呼吸困难加重、呼吸暂停或者为了方便管理等原因，常选择采用气管插管建立人工气道机械通气的方式来进行呼吸支持转运。但目前很多临床研究[8-10]均证实，有创机械通气会给早产儿造成较严重的并发症，如生支气管肺发育不良、脑损害，甚至有远期肺疾病的影响等。由于有创通气的危害，近年来无创通气模式在新生儿，尤其是早产儿呼吸支持中得到了推广应用；而BiPAP是一种无创的通气模式，其实质在PSV功能上又具有了CPAP的功能，既具有无创的特点，又具有机械通气的特点，因此通气效果理论上会优于NCPAP。近年一些学者的临床研究结果显示其在增加潮气量，减少呼吸肌做功，维持气道开放及肺内功能残气量，防止肺泡萎陷，改善早产儿肺的顺应性和肺功能等方面比NCPAP更有优势[11-14]。鉴于此，本研究直接采用BiPAP进行呼吸支持比较，且本研究初始曾尝试采用NCPAP转运，但发现其改善呼吸困难效果不佳，需要氧浓度较高，所以没采用，也没有将其纳入研究对比。本研究结果显示，采用BiPAP的呼吸支持方式与有创通气比较，在缓解呼吸困难、达到目标TcSO2所需氧浓度以及动脉血气分指标上并没有多大区别，短期并发症也无明显增加。本研究对转运过程出现的并发症也做了相应处理，如腹胀通过插胃管排气可缓解；预防气漏可以通过调节呼吸机参数，降低压力，适当提高氧浓度，转运前及转运过程中加强应用STABLE技术全面评估患儿，并做好充分镇静、镇痛以及新生儿束缚固定等方面工作，可以最大限度减少并发症，安全顺利地将患儿转运到NICU救治；且BiPAP组病例在转运过程并未发现患儿呼吸暂停加重现象，考虑除了BiPAP呼吸支持因素外，可能与行车途中颠簸刺激呼吸有一定关系。目前在国内区域性重症儿童院际转运建议及新生儿转运工作指南[15-16]中，对患儿转运过程采用有创或无创通气支持方式并没有明确规定，也少有这方面的临床研究报道。本研究结果显示，BiPAP这种无创正压通气方式在轻度呼吸窘迫的早产儿转运呼吸支持中有可行高、安全有效且方便经济的优点。在实际工作中转运轻度呼吸困难的危重晚期早产儿或足月新生儿时，如果没有严重畸形或严重禁忌证，也采用了BiPAP无创正压通气方式，同样安全、有效、方便。

综上所述，在轻度呼吸窘迫早产儿转运中采用BiPAP的呼吸支持方式转运是有效可行、安全的，且方便经济，可以推广运用。