血氨联合PTA、APRI在辅助诊断肝豆状核变性肝硬化并发肝性脑病中的价值评估

陆雯琪，薛明月，冯文坤，何志超，胡文彬，王 训，吴君霞 (.安徽中医药大学神经病学研究所附属医院，安徽 合肥 3003；.安徽中医药大学神经病学研究所，安徽 合肥 3003)

肝豆状核变性(WD)是因ATP7B基因表达异常所致的常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病。因铜中毒，铜离子首先沉积在WD患者的肝脏，致其100%存在肝损害、肝硬化达12%[1]。肝性脑病(HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致，是以代谢紊乱为基础，轻重程度不同的神经精神异常综合征。HE是WD肝硬化并发症中最严重的一种类型，因其反复发作，是影响WD预后的独立危险因素[1]。但有关WD肝硬化并发肝性脑病的实验室诊断研究少见。目前HE的发病机制仍以氨中毒学说为核心，临床研究亦表明血氨浓度增加是预测发生HE的重要指标，但引起血氨水平升高的因素较多，至其缺乏特异性[2]。因此，本研究从血氨等实验室指标出发，拟筛选出对WD肝硬化并发HE辅助诊断效能较高的实验室指标组合。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年1月～2020年3月安徽中医药大学神经病学研究所附属医院住院的WD肝硬化患者135例为研究对象，其中HE 63例为病例组，男38例，女25例，年龄(30.89±11.25)岁；非肝性脑病72例为对照组，男40例，女32例，年龄(29.72±11.49)岁。纳入标准：经临床和实验室检查确诊的WD肝硬化，WD的诊断标准参考2008年中华医学会神经病学分会神经遗传病学组和运动障碍学组发布的《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》[3]，肝硬化诊断参考《病毒性肝炎防治方案》[4]，HE诊断标准参照《肝性脑病诊断治疗专家共识》[5]。排除标准：以急性暴发性肝炎起病的腹型WD及合并自身免疫性肝病、病毒性肝炎及肾脏损害的WD。本研究中两组患者在年龄(t=-0.595，P=0.553)、性别(t=0.556，P=0.579)上差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，所检测指标均经病人本人或其近亲属同意，研究内容符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2观察指标：血氨、血清学指标[总胆红素(TBIL)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、铜蓝蛋白(CP)及血肌酐(Cr)]；血小板(PLT)计数；凝血酶原时间(PT)；计算项目：国际标准化比值(INR)、凝血酶原活动度(PTA)、白蛋白-胆红素指数(ALBI)、AST与PLT比率指数(APRI)、终末期肝病模型(MELD)评分及Child-Pugh分级。所有检测指标室内质控均在控。

1.3检测方法

1.3.1标本采集：WD患者入院后，按照实验要求采集4管静脉血：1管3 ml生化分离胶管检测血清学指标、2管2 ml EDTA抗凝血分别检测血氨和血小板计数、1管2 ml枸橼酸钠(1∶9)抗凝血检测PT；血氨标本在30 min内检测，其他项目在1 h内检测。

1.3.2仪器与方法：应用日立7180型全自动生化分析仪检测血氨与血清学指标；应用希森美康XT-2000i型全自动血球分析仪计数血小板；使用思塔高Campact Max型全自动血凝仪检测PT。血氨采用连续检测法、Alb采用溴甲酚绿法、CP采用免疫比浊法，试剂盒由浙江伊利康生物技术有限公司生产；TBIL采用钒酸盐法，AST采用速率法，Cr采用酶法，试剂盒由日本和光株式会社生产；PT采用凝固法，试剂盒为思塔高原装配套试剂。

1.3.3ALBI计算公式[6]：ALBI=0.66×lg总胆红素(μmol/L)-0.085×白蛋白(g/L)。

1.3.4APRI计算公式[7]：APRI=(AST×100)/(AST的正常值上限×PLT)，本研究中AST正常值上限为40 U/L。

1.3.5MELD评分计算方法[8]：MELD=3.8×ln总胆红素(mg/dl)+11.2×ln INR+9.57×ln肌酐(mg/dl)+6.4×病因(胆汁性和酒精性为0，其他为1)。

1.3.6Child-Pugh分级[9]：Child-Pugh分级是对失代偿期肝硬化患者肝脏储备功能进行量化的评估系统，依据PT、总胆红素、腹水、肝性脑病、白蛋白共5项指标，分为A级(5～6分)、B级(7～9分)、C级(10～15分)3个等级，肝脏储备功能越差分值越高。

1.4统计学处理：运用SPSS13进行统计分析。文中数据成偏态分布，采用中位数及下、上四分位数(P25,P75)表示；用非参数检验中的两个独立样本检验进行分析；P<0.05为差异有统计学意义；应用Spearman相关系数分析各项观察指标与MELD评分的相关性；采用受试者工作特征(ROC)曲线及曲线下面积(AUC)值评估各项指标的诊断界值及准确性。相关系数(r)，|r|≥0.8为高度相关、0.5≤|r|<0.8为中度相关、0.3≤|r|<0.5为低度相关；AUC值0.5～1.0，0.5～0.7时有较低准确性，0.7～0.9时有一定的准确性，在0.9以上具有较高准确性。

2 结果

2.1两组临床资料比较：病例组血氨、TBIL、AST、CP、INR、APRI、ALBI及MELD评分均高于对照组，ALB、PLT、PTA及Cr均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；病例组Child分级以C级为主(57.2%)，而对照组则为A级(63%)。见表1、表2。

表1 两组临床资料比较[M(P25,P75)]

表2 两组Child分级[n(%)]

2.2病例组观察指标与MELD评分的相关性分析：PTA、ALB、PLT与MELD评分呈负相关，相关系数分别为-0.794、-0.594及-0.296(P<0.01)；ALBI、APRI、AST、CP及血氨与MELD评分呈正相关，相关系数分别为0.701、0.564、0.544、0.368及0.350(P<0.01)。ALBI与MELD的相关性高于ALB。APRI与MELD的相关性优于AST、PLT。

2.3血氨、ALBI、PTA、APRI及CP在辅助诊断WD肝硬化并发肝性脑病时ROC曲线下面积：ROC曲线下面积AUC从大到小依次为血氨(0.915)>ALBI(0.827)>PTA(0.804)>APRI(0.736)>CP(0.612)，其中血氨对辅助诊断WD肝硬化并发肝性脑病具有较高的准确性，ALBI、PTA、APRI具有一定的准确性。

2.4血氨、ALBI、PTA及APRI单项在辅助诊断WD并发肝性脑病的效能比较：单个项目诊断比值比从高到低依次为血氨、ALBI、PTA及APRI；血氨在辅助诊断WD肝硬化并发肝性脑病时的灵敏度、特异度最高，最佳诊断界值是45 μmol/L。见表3。

表3 血氨、ALBI、PTA及APRI单项辅助诊断WD肝硬化并发肝性脑病的效能比较

2.5血氨分别与ALBI、PTA及APRI联合辅助诊断WD肝硬化并发肝性脑病的效能比较：两项联合辅助诊断ROC曲线下面积分别为(血氨+PTA)>(血氨+APRI)>(血氨+ALBI)，均具有较高的准确性；灵敏度最高的组合是血氨+APRI，为96.8%；诊断的特异度、准确度最高的组合是血氨+PTA，分别为91.7%、89.6%。见表4。

表4 血氨与ALBI、PTA及APRI联合辅助诊断WD肝硬化并发肝性脑病的效能比较

3 讨论

WD因铜中毒，其肝脏病理改变从轻到重分为肝脂肪变性期、肝炎期、肝纤维化期及肝硬化期。WD肝硬化并发肝性脑病是在形成门-体循环自然分流的基础上，各种诱因引起的可逆性脑病反复发作，逐渐进展至肝功能衰竭的终末阶段[10]。

实验室指标TBIL、AST、ALB、CP、血氨、PT、PLT是诊断、治疗肝脏疾病常用检测项目[11]。PTH及INR是依据PT计算出，是反映肝脏储备功能好坏的重要指标，与病情轻重程度密切相关。笔者单位以往研究表明：WD与正常对照组比较总胆红素、AST、PT升高，而CP、ALB、PLT减低[12-13]。本次研究结果说明WD肝性脑病组的肝脏损害程度高于非肝性脑病组，病例组血清Cr水平减低可能与WD患者因肝功能损害，肝脏的合成能力下降，导致肌肉肌酐水平总体下降，从而血清Cr水平减低有关[14]。

MELD是2000年Mayo中心的Malinchoc创立，用来判断晚期肝病病情，MELD评分纳入指标包括：总胆红素、国际标准化比值、肌酐及病因。APRI是AST与PLT比率指数，用于判断各种慢性肝病患者的肝纤维化和肝硬化严重程度的常用指标[15]；ALBI是白蛋白-胆红素指数，已用于肝癌患者肝脏损害程度的评估，并且可以用于肝硬化患者的预后评估[16]。侯玉丽等[15]研究表明血氨联合APRI或ALBI能提高对病毒性肝炎肝硬化并发肝性脑病的辅助诊断效能。本研究中，各观察指标水平与MELD评分显著相关，说明各项观察指标与WD病情的严重程度密切相关；ALBI、APRI与MELD呈正相关，与文献报道[15-16]一致。本研究提示其在辅助诊断WD肝硬化并发肝性脑病具有一定的准确性。

血氨主要来源于肠道，主要在肝脏转化成尿素，随尿排出体外。肝功能异常时，血氨转化率降低，导致血氨水平上升，其穿过血脑屏障进入大脑，造成脑细胞的一系列病理性改变[17]。血氨水平升高能预测HE，是肝性脑病特征性检测指标[18]。本研究中WD患者血氨水平与MELD呈正相关，病例组的血氨水平高于对照组；血氨在辅助诊断WD肝硬化并发肝性脑病的灵敏度为84.1%，特异性为90.3%；ROC曲线下面积为0.915，具有较高的准确性；最佳诊断界值为45 μmol/L，低于文献报道的血氨辅助诊断病毒性肝炎并发肝性脑病的最佳诊断界值61.5 μmol/L[15]，推测可能与本研究中WD患者年龄较轻，Child分级中C级占的比率较少及与两种疾病的发病机制不一致有关。因血氨水平受高蛋白饮食、运动、药物等影响，且血液和中枢神经系统之间氨浓度存在差异，高氨血症与肝性脑病发生的相关系数仅为0.6[19]。为了增加对HE诊断的灵敏度和特异性，本研究采用血氨分别与ALBI、PTA及APRI联合检测，发现血氨联合APRI辅助诊断的灵敏度达96.8%；血氨联合PTA诊断的特异性为91.7%。

肝性脑病的发病机制至今尚未阐明，氨中毒学说是目前用于诊断和治疗肝性脑病的主要理论依据。WD通过早期诊断及长期系统的驱铜治疗，往往临床疗效较好，患者的生存质量能得到提高；而HE是WD患者再次入院和死亡的主要原因，若不积极预防及治疗，预后较差。临床上轻微肝性脑病只是神经心理学或神经生理学异常，而认知功能正常，往往被忽视，容易进展为显性肝性脑病。因此，通过血氨与APRI、PTA联合检查，提高WD肝硬化并发肝性脑病的辅助诊断效能尤为重要。