病毒性肺炎并发格林-巴利综合征1例

赵 俭， 毛 丹

联勤保障部队第九六八医院1.呼吸消化肿瘤科；2.重症医学科，辽宁 锦州 121001

病毒性肺炎是由病毒侵袭呼吸道上皮或肺泡上皮引起的肺部炎性病变，可由一种或多种病毒感染发病，临床出现不同程度的肺功能受损。病毒性肺炎四季均可发病，多见于冬季与春季，可呈暴发或小范围流行［1-3］。据报道，成人社区获得性肺炎中病毒检出率为15.0%～34.9%［4-6］，可见流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、巨细胞病毒等病毒株［7］。病毒性肺炎多以鼻塞、流涕等卡他症状为首发症状，并以干咳为主要症状，可伴发热、头痛、肌肉及关节酸痛和乏力，偶尔咯血等，罕有周围神经功能损伤［1-3］。联勤保障部队968医院于2019年收治了1 例病毒性肺炎并发格林-巴利综合征（guillain-barre syndrome，GBS）患者，现将该患者的诊治过程报道如下。

1 典型病例

患者男性，18岁。2018年12月29日，无明显诱因出现发热、鼻塞流涕、周身肌肉酸痛，对症治疗效果不佳。2018年12月30日，出现阵发性咳嗽，咳少量白色痰。2019年1月1日，出现喘息气短，自觉有痰较难咳出，活动后呼吸困难而入院。入院查体：体温36.3℃，脉搏68 次／min，呼吸30次／min，血压110／74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指脉氧饱和度84%（未吸氧）。急性病容，声音嘶哑，扁桃体Ⅰ度肿大，咽部可见弥漫性充血水肿，听诊双下肺可闻及湿罗音，腹部无阳性体征，四肢肌肉轻压痛，四肢肌力、肌张力均正常。2019年1月4日，患者呼吸困难加重，急行经口气管插管并呼吸机辅助呼吸。2019年1月8日，出现四肢麻木、肌力减弱并进行性加重，双下肢抬高离床困难。查体：四肢无自主运动，四肢肌力Ⅰ级，四肢肌张力正常，膝腱反射减弱，病理反射未引出，双膝以下针刺痛觉减退，腹壁反射、提睾反射减弱。2019年1月14日，下肢肌电图提示双侧胫神经及腓总神经运动传导未引出肯定性波形。与2019年1月1日相比，2019年2月18日胸部CT示渗出性病变明显吸收（影像改变见图1）。患者入院诊断病毒性肺炎（重症），给予鼻导管吸氧，磷酸奥司他韦抗病毒及对症支持治疗。2019年1月4日，患者呼吸困难加重，急行经口气管插管并呼吸机辅助呼吸、甲泼尼龙静脉滴注，连续使用5 d，减轻肺部渗出。2019年1月8日，患者出现四肢麻木、肌力减弱并进行性加重，双下肢抬高离床困难。下肢肌电图示周围神经重度受损。综合患者症状、体征及检查结果，诊断病毒性肺炎并发GBS。加用静脉注射免疫球蛋白静滴、甲钴胺口服营养神经、康复科针灸按摩等治疗，拔管脱机困难予以气管切开术。2020年2月18日，进行普通针刺、神经肌肉电刺激等治疗。患者住院治疗后第20天脱机，四肢麻木症状明显缓解。行普通针刺、神经肌肉电刺激等治疗后1个月，双下肢肌力Ⅳ+级，患者可站立、自行缓慢行走。

图 1 患者影像学表现（a.2021年1月1日胸部CT；b.2021年2月18日胸部CT）

2 讨论

2002年以来，严重急性呼吸综合征、高致病性禽流感病毒感染、甲型H1N1流感、新型冠状病毒肺炎，先后在全球暴发流行，给全球经济、生活和人类健康造成严重后果［8］。病毒性肺炎是一种可通过早期诊断并积极治疗能降低病死率、致残率的疾病。病毒性肺炎致病病原体大致可分为呼吸道病毒与疱疹病毒两大类［7］，常见的呼吸道病毒类有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒、高致病性禽流感病毒等，疱疹病毒类有水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等［1-3］。

病毒性肺炎具备病毒感染的一般临床特征，包括鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状，发热、乏力、头痛、肌肉酸痛等中毒症状［3，8］，此外还有病毒性心肌炎、肝损害、低蛋白血症等并发症表现［9］。重症病毒性肺炎多发生在儿童或老年人，表现为持续高热、胸闷气短、呼吸困难、发绀、意识障碍、甚至心力衰竭、呼吸衰竭、休克等［10］。本例患者以发热、鼻塞、流涕伴周身肌肉酸痛等上呼吸道感染症状为首发表现，3 d后迅速出现干咳、喘息、气短、呼吸困难等症状，结合血常规、动脉血气分析、血降钙素及胸部CT等辅助检查手段，诊断为重症病毒性肺炎；发病后逐渐出现乏力、肢体活动异常、肌无力症状，经腰椎穿刺检查脑脊液压力及脑脊液常规生化，符合病毒性肺炎并发GBS诊断［11-12］。GBS病因及发病机制尚未完全明确，可能与空肠弯曲杆菌、肺炎支原体、EB病毒、巨细胞病毒、甲型流感病毒、戊型肝炎病毒等感染有关，其中空肠弯曲杆菌为最常见的相关因素［13-17］。巨细胞病毒、甲型流感病毒等病原体是常见的病毒性肺炎致病原，有诱发GBS发病的高风险［18-20］。GBS病程隐匿，常常以乏力为主要症状，易与病毒性肺炎乏力、周身肌肉酸痛等中毒症状混淆，早期诊断困难。本例患者初期神经系统症状不明显，以上呼吸道感染症状为早期表现，快速发展为呼吸肌无力及神经根受累所致的咳痰无力和气道梗阻，表现为呼吸衰竭伴肢体麻木、肌无力等神经系统症状并迅速进展，给予气管插管气道梗阻解决，但后续拔管困难，给予气管切开术。本例患者重症病毒性肺炎合并GBS，病程较为复杂，颅神经、周围神经受累均较为明显，最终康复得益于针对GBS治疗及抗病毒、营养神经、静滴免疫球蛋白等综合治疗［21］。

综上所述，上呼吸道感染或病毒性肺炎患者合并神经系统病症时，要充分考虑到GBS存在的可能性，尽可能早发现、早确诊及早处理，降低不良预后发生率。