经下腹皮下通路腹腔镜下腹股沟淋巴结整块清扫术联合封闭式负压吸引技术治疗阴茎癌临床效果观察

邓程恩， 蒙清贵， 张庆云， 谢远亮

广西医科大学附属肿瘤医院 泌尿外科，广西 南宁 530021

阴茎癌是一种起源于男性阴茎头、冠状沟及包皮内板的恶性肿瘤［1-2］。流行病学显示，阴茎癌的发病率与人群所处地区、宗教信仰、卫生及民族密切相关，在经济水平发达国家，阴茎癌的发病率相对较低，我国发病峰值为41～60岁，且年龄越大，发病率越高［3-4］。临床上常采用手术治疗阴茎癌，不同手术方式的预后效果也大不相同［5］。手术主要包括阴茎原发灶的切除及淋巴结清扫，患者存活率的决定因素为区域淋巴结有无转移及转移程度、能否根治切除等。研究资料表明，无区域淋巴结转移的患者术后5年存活率为95%～100%，而存在单个、多个腹股沟淋巴结转移时，5年存活率分别降低至80%、50%，盆腔、周围淋巴结转移者甚至低至0%［6］。传统开放双侧腹股沟淋巴结清扫术临床效果确切，但易出现感染、皮瓣坏死、淋巴瘘等多种并发症，因此临床应用受限；而经下腹皮下通路腹腔镜下腹股沟淋巴结整块清扫术（hypogastric subcutaneous pathway laparoscopic inguinal lymph node dissection，HS-LILD）利用腹腔镜进行手术，可减少手术创伤，降低皮瓣坏死等并发症发生风险，有利于患者术后恢复。封闭式负压吸引技术（vacuum sealing drainage，VSD）能够在术中对局部术区进行充分引流及加压，有效促进患者创面愈合，减少淋巴瘘，避免淋巴囊肿形成。本研究旨在观察经下腹皮下通路HSLILD联合VSD治疗阴茎癌的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析广西医科大学附属肿瘤医院自2011年5月至2021年5月收治的40例行双侧腹股沟淋巴结清扫术的阴茎癌患者的临床资料。所有患者术前病理确诊为阴茎鳞状细胞癌；术前胸部X片、腹部超声或CT等检查排除远处转移灶；术前下肢深静脉彩超证实深静脉通畅；术前腹股沟区可触及的肿大淋巴结无融合成团，未累及皮肤；常规心电图、心脏彩超、肺功能、生化检查、血气分析排除手术禁忌；术前未进行放疗、化疗及生物靶向治疗。根据治疗手段不同，将患者分入开放组（传统开放双侧腹股沟淋巴结清扫术；n=13，26侧）和腹腔镜组（经下腹皮下通路HS-LILD+VSD；n=27，54侧）。开放组平均年龄（51.58±3.54）岁；原发肿瘤临床分期T1者8例，T2者4例，T3 者1例；腹腔镜组平均年龄（51.61±3.64）岁；原发肿瘤临床分期T1者15例，T2者11例，T3 者1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 确定淋巴结清扫范围 术前用记号笔标记切口及腹股沟淋巴结清扫范围：上界为腹股沟韧带上方2 cm，耻骨结节至髂前上棘内上方的腹股沟韧带平行线；内界为自耻骨结节垂直向下约15 cm；外界为髂前上棘内上方垂直向下约20 cm；下界为内外界下端连线。见图1。

图1 术前标注淋巴结清扫范围 图2 右侧腹股沟淋巴结清扫

1. 2. 2 腹腔镜组 （1）采用插管全身麻醉，患者取平卧位，双下肢分开外展约30°，双膝关节稍屈曲外旋，术区常规消毒铺巾。（2）建立操作间隙及通道：取脐下2 cm纵形切口，切开皮肤、Camper筋膜、Scarpa筋膜至腹白线表面，再稍偏外侧游离，确认腹直肌前鞘，在Scarpa筋膜与腹直肌鞘表面之间用食指斜向外下前行剥离并扩大，剥离外侧近髂前上棘，内侧至腹中线，下近腹股沟韧带，建立腹壁下、腹外斜肌腱膜表面潜在腔隙，在食指指引下于麦氏点、脐与耻骨联合连线中点作5 mm皮肤切口，并分别置入5 mm Trocar，脐部切口置入10 mm Trocar，缝合固定，连接气腹机充入CO2，压力维持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入30°腹腔镜。（3）浅组淋巴结清扫：置入超声刀、分离钳，直视下继续沿腹外斜肌腱膜表面分离扩大腔隙，显露腹股沟韧带，在体表按压指引下以超声刀向表面切开Camper筋膜，寻找皮肤Camper筋膜间隙，并在此间隙分离至术前标记范围。随后退镜，沿腹股沟韧带表面、精索外侧平面向下分离，找到股动静鞘，沿阔筋膜表面分离，显露并仔细分离大隐静脉，将其与周围脂肪组织分离，超声刀离断其属支，保留主干，将脂肪浅组淋巴组织整块切除。（4）深组淋巴结清扫：显露卵圆孔，切开股血管前鞘，游离大隐静脉根部、股静脉、股动脉表面，清除股静脉周围腹股沟深组淋巴结，主要清扫股静脉内外侧的腹股沟深组淋巴结，以及股动脉表面淋巴结，重点清扫股静脉内侧淋巴结（Cloquet淋巴结）。（5）检查创面有无出血或明显淋巴管瘘，如有则给予延迟凝闭或血管夹夹闭。将标本置入标本袋，在大腿清扫最低点处留置引流管并固定，接负压引流。于脐下切口扩大，取出标本。缝合切口。（6）缝合脐下切口内手术腔隙通道口，同样方法分离另一侧手术腔隙，于另一侧麦氏点处切开皮肤并置入5 mm Trocar，于原脐与耻骨联合连线中点处Trocar口置入另一5 mm Trocar，同样操作步骤清扫对侧腹股沟脂肪淋巴组织。（7）如术前评估有盆腔淋巴清扫指征或术中腹股沟淋巴清扫标本快速病理发现2个或以上转移性淋巴结，则同时行盆腔淋巴结清扫。（8）清扫完成后缝合各伤口，检查负压引流是否起效，避免漏气。见图2。

1. 2. 3 开放组 采用插管全身麻醉，患者取平卧位，双侧髋关节屈曲外展，术前常规消毒铺巾。沿髂前上棘内侧2.0 cm经腹股沟中点，垂直向下经过股动脉体表走行，约止于卵圆窝内下3.5 cm，S形切开皮肤至浅筋膜。沿蜂窝状组织间隙切除腹股沟浅组淋巴结及脂肪组织，游离大隐静脉并尽可能保留主干，依次结扎大隐静脉属支。切开股管前鞘，游离股动静脉，将股管内的脂肪组织及淋巴组织一并清除。创面止血，低位留置引流管1根，缝合切口弹力绷带并加压包扎。

1. 3 观察指标 比较两组患者的术中出血量、术后住院时间、引流时间、术中淋巴结清扫数量及并发症发生率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者手术均顺利完成，腹腔镜组无术中转开放手术。腹腔镜组术中出血量为（38.2±9.8）ml，少于开放组的（50.1±5.5）ml，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组术后住院时间、引流时间分别为（9.2±2.7）d、（7.3±2.6）d，均短于开放组的（13.3±3.6）d、（11.3±3.2）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。开放组和腹腔镜组术中淋巴结清扫数量分别为（13.9±3.9）枚和（12.6±4.3）枚，差异无统计学意义（P＞0.05）。开放组皮瓣坏死4侧（15.4%）、切口感染5侧（19.2%）、皮下出血1侧（3.9%）、淋巴瘘9侧（34.6%），并发症总发生率为73.1%（19／26）；腹腔镜组皮瓣坏死1侧（1.9%）、切口感染2侧（3.7%）、皮下出血0侧（0）、淋巴瘘7侧（13.0%），并发症总发生率为18.6%（10／54）。腹腔镜组皮瓣坏死、切口感染、淋巴瘘发生率及并发症总发生率低于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

阴茎癌是一种男性生殖系肿瘤，临床多见鳞癌，其他病理类型较为少见，其高危因素主要包括不良卫生习惯、人乳头瘤病毒感染、包茎及尖锐湿疣等。阴茎癌常先转移至腹股沟淋巴结，并通过股管转移盆腔淋巴结，严重威胁患者的生命健康［7］。

目前，阴茎癌的治疗以手术为主，包括阴茎部分切除或阴茎全切，以及淋巴结清扫术。阴茎癌主要通过淋巴结转移，且不会出现跳跃式转移，区域淋巴结主要转移至双侧腹股沟淋巴结，远处淋巴结转移主要转移至髂血管旁淋巴结。当阴茎癌患者出现远处淋巴结转移时，预后较差。区域性淋巴结转移和范围是影响阴茎癌预后的关键因素，甚至超过肿瘤的病理类型、分级的影响，因此，区域淋巴结的彻底清扫尤为重要。传统开放腹股沟淋巴结清扫术治疗效果确切，但并发症较多，主要为皮瓣坏死、淋巴瘘、皮下出血及切口感染等，影响手术预后，延迟患者康复进程。而改良的腹股沟淋巴结清扫术降低了术后并发症的发生率，但也缩小了淋巴结清扫范围，可能会遗漏部分隐匿的转移性淋巴结，从而影响患者预后。

由于腹腔镜技术的迅速发展，2003年，Bishoff等首次将腹腔镜技术应用于阴茎癌治疗中，腹腔镜手术可以达到和开放手术相当的控瘤效果，而手术并发症发生率明显降低。腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫主要有经下腹皮下通路和下肢皮下通路两种路径，各有优劣。本研究采用的是经下腹皮下通路HS-LILD联合VSD治疗阴茎癌。结果显示，开放组和腹腔镜组术中淋巴结清扫数量差异无统计学意义（P＞0.05），与田义阳等［8］报道相符，提示经下腹皮下通路HS-LILD联合VSD与开放手术具有相当的控瘤效果。同时，腹腔镜组术中出血量少于开放组，术后住院时间、引流时间均短于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与既往研究［9］结果相符。这提示，经下腹皮下通路HS-LILD联合VSD有利于缩减引流时间和术后住院时间，减少术中出血量。本研究结果还显示，腹腔镜组并发症发生率低于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与黄雷等［10］研究报道一致。这说明，腹腔镜手术更安全可行，利于患者术后恢复。原因可能与以下几方面相关：（1）腹腔镜手术只需建立4个腹腔镜穿刺孔，手术切口小，且腹腔镜下解剖层次清晰，可尽可能保留Camper筋膜血管网，从而降低皮瓣坏死风险。（2）腹腔镜手术切口小，可降低细菌侵入风险，减少术后感染发生。（3）腹腔镜手术视野清晰，利于辨别血管、淋巴管，且超声刀具有高温碳化作用，对血管、淋巴管可行凝闭或延时凝闭，降低术中出血和术后淋巴漏概率。（4）腹腔镜下更好地分离及保留大隐静脉，可降低下肢水肿概率。（5）腹腔镜手术避免了开放手术较长时间牵拉、挤压皮肤造成的机械损伤。（6）术后联合VSD能够改善引流情况，可以对手术创面产生正性压力作用，减少死腔，利于减少渗出，缩短淋巴瘘时间，促进新生血管及淋巴管形成，促进淋巴回流，降低感染风险，加快创面愈合速度；同时，可以减少皮下积液、积血、坏死等情况。此外，腹腔镜手术切口小，疤痕小，相对美观，开放手术术后常瘢痕愈合明显，甚至出现挛缩。本研究中，1侧腹腔镜组患者出现皮瓣坏死，这与早期手术经验不足有关，使用超声刀分离皮下及Camper筋膜间隙时，过度的紧贴皮肤操作会导致热损伤，术后皮瓣坏死。

通过本研究，笔者总结经验如下：（1）分离脐下切口，准确寻找腹直肌鞘及Scarpa筋膜间隙，建立准确的手术空间，利于手术进行。（2）分离皮下及Camper筋膜间隙时，尽量减少超声刀接触皮肤，同时顿性、锐性结合分离，减少超声刀激发时间，从而减少对皮下血管网的损伤或直接烫伤皮肤。（3）切除卵圆窝及周边淋巴组织时，避免过度牵拉或顿性分离，减少术后淋巴瘘发生。（4）术后需随时观察负压引流及皮瓣情况，持续保持负压状态。

综上所述，经下腹皮下通路HS-LILD联合VSD治疗阴茎癌与开放手术具有相当的控瘤效果，且可缩减术后住院时间和引流时间，减少术中出血量，降低并发症发生风险，利于患者术后恢复。