锥形束CT下下颌第三磨牙分类与下颌神经管分支类型关系分析

王敬夫， 刘传宏， 常 欣， 李星翰， 刘佼佼， 刘 驰， 张 宁

1.北部战区总医院 口腔科，辽宁 沈阳 110016；2.辽宁省军区第一离职干休所，辽宁 沈阳 110000；3.辽宁省军区沈阳第九离职干部休养所，辽宁 沈阳 110000

下颌第三磨牙常因阻生而引起一系列症状，给患者带来痛苦和不便，因此，临床上通常选择拔除阻生下颌第三磨牙作为治疗手段。下牙槽神经损伤是拔除下颌第三磨牙的常见并发症［1］，其造成的局部皮肤或黏膜感觉异常会给患者带来较强不适感。部分患者的口腔全景片结果显示神经管与患牙关系不相近，但术后却出现了局部感觉麻木症状，这往往与双叉型下颌管有关。本研究旨在分析锥形束CT（cone beam CT，CBCT）下下颌第三磨牙分类与下颌神经管分支类型的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2018年6月至2020年6月因口腔疾患而就诊于北部战区总医院的340例患者的临床资料。纳入标准：年龄＞18岁；牙根发育完全并无根尖区炎症；无严重颌骨病变；无各类发育性囊肿；非妊娠期妇女；无严重骨质疏松病变；影像学图像清晰，无严重金属伪影，拍摄范围包括完整下颌骨。340例患者中，男性184例，女性156例，平均年龄37岁。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 扫描方法 采用kavo公司生产的CBCT对患者颌面部进行扫描检查。患者取端坐位，颈椎与地面保持基本垂直，头部位于CT机头托内，眶耳平面与地面保持平行，头矢状面与地面垂直。扫描范围：直径23 cm×高度17 cm。扫描参数：电压120.0 kV，电流5.0 mA，分辨率0.3 mm，曝光时间17.8 s。采用厂家提供的专用影像软件i-CAT对影像学资料进行收集和保存。

1.3 CBCT影像学分析 参考Naitoh分类［2］将下颌神经管可分为4类：（1）磨牙后管。由下颌神经管主干上段前壁分出，向前走行，开口于磨牙后区骨面。（2）根尖下管。也称牙管，由下颌神经管主干中段分出，向前上走行至磨牙根尖。（3）前行管。由下颌神经管主干前壁分出，向前与主干平行走行，其中，将分支走行一段距离后是否融合回主干分为融合型与非融合型。（4）颊舌侧管。由下颌神经管主干颊舌侧发出的分支，可开口或不开口于颊舌侧骨面。见图1。参考Winter分类［3］将下颌第三磨牙分为近中阻生、远中阻生、垂直阻生、水平阻生、倒置阻生、颊侧阻生及舌向阻生。见图2。所有CBCT影像学资料的阅读均由我科经验丰富的同一名影像医师在同一台电脑上独立进行。

图1 Naitoh下颌神经管分支类型（红色箭头所指为下颌神经管分支；a.磨牙后管；b.前行管，该下颌神经管有两个分支，即三叉型下颌神经管；c.根尖下管；d.颊舌侧管）

图2 Winter下颌第三磨牙分类（a.垂直阻生；b.近中阻生；c.水平阻生；d.远中阻生；e.颊侧阻生；f.舌向阻生；g.倒置阻生）

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。采用Fisher确切概率法分析下颌神经管分支类型与下颌第三磨牙分类之间是否存在相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下颌第三磨牙分类情况 共统计149颗下颌第三磨牙。左侧与右侧下颌第三磨牙分类差异无统计学意义（P＞0.05），男性与女性下颌第三磨牙分类差异也无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 下颌第三磨牙分类情况／例（百分率／%）

2.2 下颌神经管分支类型情况 共统计179侧下颌骨存在下颌神经管分支。左侧与右侧下颌神经管分支类型差异无统计学意义（P＞0.05），但男性与女性下颌神经管分支类型差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 下颌神经管分支类型情况／例（百分率／%）

2.3 下颌神经管分支类型与下颌第三磨牙分类关系 近中阻生、垂直阻生、远中阻生、颊侧阻生中的磨牙后管比例最高，水平阻生中的根尖下管比例最高。见表3。下颌神经管分支类型与下颌第三磨牙分类之间无明显相关性（P＞0.05）。

表3 下颌神经管分支类型与下颌第三磨牙分类关系／例（百分率／%）

3 讨论

下颌第三磨牙拔除术是牙槽外科最常见的手术之一，下颌第三磨牙与下牙槽神经的解剖关系是最被关注的术前准备要素之一。有研究报道，下颌第三磨牙与下颌神经管存在接触关系，牙体部分进入神经管是造成下颌第三磨牙拔除术后神经并发症的重要影响因素之一［4］。下颌第三磨牙拔除术后神经并发症发生率为0.2%～8.4%［5］，神经损伤造成的下唇和局部口腔粘膜感觉丧失等症状会对患者的日常生活、工作造成一定影响，因此，术前充分了解下颌神经管解剖特点以及其与下颌第三磨牙的位置关系对于神经损伤的控制具有重要意义。

Carter等［6］研究发现，下颌神经管不是单一的骨性管道，而是在其走行沿途中会发出神经分支达到不同的区域。Naitoh在此基础上将下颌神经管的不同分支进行了详细分型。在CBCT广泛应用前，学者们主要通过全口曲面断层片对下颌神经管的解剖结构进行研究，全口曲面断层片存在图片形变、失真，以及气道、软腭等干扰，报道的下颌神经管分支发生率为0.08%～0.95%［7-8］。而CBCT检测出的下颌神经管分支发生率达到约50%，远高于全口曲面断层片［9-10］。本研究采用CBCT对下颌进行观察，结果发现：下颌神经管分支发生率为26.3%（179／680），最常见的分支类型为磨牙后管（53.0%），颊舌侧管最少见（6.7%）。磨牙后管由下颌神经管主干上段前壁分出，向前走行，开口于磨牙后区骨面，在下颌第三磨牙拔除术切开或剥离远中切口时存在出血较多的情况，个别患者还有术后局部感觉异常，这提示，在手术时应对下牙槽神经分支提高重视，注意术中保护，避免神经并发症发生。

本研究共纳入下颌第三磨牙149颗，以垂直阻生（59.8%）和近中阻生（30.0%）常见，远中阻生（1.4%）和颊侧阻生（1.4%）较少。下颌第三磨牙拔除多采用颊侧或近中下挺的方法，因此，位于第三磨牙颊侧或根尖的神经管易受到激惹或损伤。有研究报道，下牙槽神经分支在拔牙过程中如果受到损伤会造成局部感觉异常和出血［11］，因此，拔牙时不但要充分了解下颌第三磨牙与下牙槽神经解剖的关系，对下牙槽神经分支也要有足够的认识和重视，这对了解患牙拔除难度和控制术后并发症具有重要意义。在拔除阻生下颌第三磨牙时多采用下牙槽神经阻滞麻醉，但常规的下牙槽神经阻滞麻醉成功率仅有82%～91%［12］，磨牙后管的存在是造成阻滞麻醉效果不完全的主要原因之一。

本研究存在以下不足：（1）未纳入舌向阻生且存在神经管分支的患者。（2）研究结果显示，男性与女性下颌神经管分支类型差异有统计学意义（P＜0.05），与王飞等［13］研究结果相同，但具体原因尚未明确，考虑与男女样本量相差较大有关，在后续研究中应扩大研究范围，继续分析原因。

综上所述，在临床工作中，对下颌神经管的解剖结构应当足够重视，同时，在术前检查或术中麻醉怀疑存在下牙槽神经分支时，应采用CBCT确定下牙槽神经分支的位置及走行，以避免损伤下牙槽神经及其分支，减少术后并发症。