烧伤患者治疗中局部使用复方抗生素制剂分析

王 成， 卞 婧， 沈余明

北京积水潭医院 烧伤科，北京 100035

烧伤感染是烧伤治疗的重点，尤其在大面积烧伤中，由于正常皮肤屏障的破坏，很容易出现感染性休克，导致患者死亡［1］。在烧伤患者的救治过程中，采用合适的治疗方案，有效控制创面感染，加速伤口愈合恢复，缩短患者的住院时间，无疑对患者本人以及节约国家医保费用支出都大有裨益。国外研究表明，局部使用抗生素软膏制剂可有效降低小型伤口的感染率，更快促进皮肤伤口愈合［2-5］。在一项有1 053例表皮烧伤患者的研究中，将三抗生素软膏（硫酸多粘菌素B+硫酸新霉素+杆菌肽）与聚维酮碘联合用药后，烧伤患者的感染率比使用磺胺嘧啶银的更低，15 d内治愈出院的患者更多［2］。另一项研究也表明，使用三抗生素软膏处理金黄色葡萄球菌感染的水泡型伤口后，皮肤伤口比使用苯扎氯铵、过氧化氢、碘酊或樟脑酚消毒剂处理的更快愈合［4］。本研究就复方多粘菌素B软膏在烧伤重症监护室患者的应用情况进行分析，为烧伤治疗方案的选择提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2015年1月至2019年12月收住北京积水潭医院烧伤科烧伤重症监护室的243例烧伤患者为研究对象。所有患者外用抗生素软膏换药治疗，每天2次。烧伤面积＞10%的患者，同时给予静脉抗生素抗感染治疗。男性197例（81.07%），女性46例（18.93%）；年龄≤10岁4例（1.65%），10～20岁9例（3.70%），20～30岁53例（21.81%），30～40岁53例（21.81%），40～50岁58例（23.87%），50～60岁34例（13.99%），60～70岁20例（8.23%），70～80岁10例（4.12%），年龄＞80岁2例（0.82%）；烧伤类型：热烧伤206例（84.77%），电烧伤30例（12.35%），化学烧伤7例（2.88%）；烧伤面积：烧伤面积≤10%者44例（18.11%），10%～30%者61例（25.10%），30%～50%者52例（21.40%），烧伤面积＞50%者86例（35.39%）。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象均知情同意。

1.2 研究方法 所有患者均按照现行诊疗规范指南进行治疗。比较不同烧伤面积患者具体使用复方多粘菌素B的情况，比较使用和未使用复方多粘菌素B患者肝功能指标［丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate amino transferase，AST）］及肾功能指标（尿素、肌酐），比较不同烧伤面积患者使用和未使用复方多粘菌素B软膏的总治疗费用。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 烧伤创面渗出物细菌学检查 对243例患者的创面渗出液中的菌群分析表明，有172例患者创面有细菌检出，以铜绿假单胞菌 检 出 为 最 多，占 到27.91%（48／172），其次 为 鲍 曼 不 动 杆 菌，占 到14.53%（25／172），排名第三、四的分别是肺炎克雷伯菌（9.88%，17／172）和金黄色葡萄球菌（9.30%，16／172）。相关菌群分布情况以及细菌对复方多粘菌素B软膏所含的3种抗生素的敏感性［6］情况见表1。

表1 烧伤创面渗出物中细菌分布检测结果和对复方多粘菌素B软膏中抗生素的敏感性（n=172）

复方多粘菌素B软膏对烧伤患者常见的主要感染菌群都保持高度敏感，特别是多粘菌素B对感染最多的革兰氏阴性菌-铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌保持敏感，而目前临床一线用药中，只有第三、四代抗生素才能起到有效抑杀这类细菌的作用。因此，使用复方多粘菌素B软膏更具有经济学上的优势。

2.2 不同烧伤面积患者治疗过程中使用复方多粘菌素B软膏的数量 根据不同患者具体烧伤面积的不同，实际配合使用的复方多粘菌素B软膏（10 g／支）的数量也不同，按照烧伤面积的大小逐渐增多。每例患者住院期间实际平均使用复方多粘菌素B软膏的数量从（19.03±12.50）支，最多至（127.84±93.02）支。其中，在烧伤面积≤10%的患者的整个治疗过程中，使用复方多粘菌素B软膏最大总支数是85支；对于烧伤面积＞50%的烧伤患者，整个治疗过程使用复方多粘菌素B软膏的最大总支数为492支。对于这类患者，单次使用药膏的平均支数是（5.66±3.27）支，单次最大使用药膏的支数则可达到13支。见表2。

表2 不同烧伤面积使用复方多粘菌素B软膏（10 g／支）的数量／支

2.3 复方多粘菌素B软膏对肝肾功能的影响 243例患者中，219例使用了复方多粘菌素B软膏，24例患者未使用。使用与未使用复方多粘菌素B软膏患者的ALT、AST、尿素及肌酐水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 使用与未使用复方多粘菌素B软膏患者的肝肾功能指标比较（±s）

表3 使用与未使用复方多粘菌素B软膏患者的肝肾功能指标比较（±s）

组别 ALT／U·L-1 AST／U·L-1 尿素／mmol·L-1 肌酐／µmol·L-1使用组 39.89±34.79 39.24±24.11 7.62±9.61 67.87±57.63未使用组 30.36±32.03 55.37±84.82 10.23±12.93 108.11±131.06 t值 2.058 -1.091 -1.131 -1.909 P值 0.052 0.282 0.265 0.064

2.4 不同烧伤面积患者使用复方多粘菌素B软膏的治疗费用比较 首先，假设认为出院的患者都已被治愈，即无论是使用复方多粘菌素B软膏的患者或者是未使用的患者一经出院就认定治疗效果无差异（疾病治愈结局相同）。然后，采用药物经济学中的最小成本分析方法来对使用或者未使用复方多粘菌素B软膏的患者的总治疗费用（总成本）进行经济学评价。结果显示，在烧伤创面较少的患者（烧伤面积≤10%）中使用复方多粘菌素B软膏更具经济学意义，总治疗费用更低，能够比未使用组总治疗费用节约106 716.2元，日均治疗费用使用组仅是未使用组的4%。但是，在烧伤面积＞10%的烧伤患者中使用复方多粘菌素B软膏时，虽然日均治疗费用也是大大降低了，但总治疗费用却更高，这可能是因为大面积烧伤患者的病情更为复杂，用药量更多，需要住院治疗的时间更长，复方多粘菌素B软膏的使用不足以影响总治疗费用的数量。见表4。

表4 不同烧伤面积患者使用和未使用复方多粘菌素B软膏的总治疗费用比较／元

3 讨论

在烧伤创面中，细菌含量较高，往往是多种细菌混合感染，因此，临床上一般采用一种或者多种安全有效的广谱抗生素来控制创面感染。本研究统计的烧伤重症监护室中最常见的细菌依次是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，与其他学者［7-9］统计结果基本一致。理想的局部抗菌药物需要满足以下条件：（1）易穿透坏死组织，不易被全身吸收；（2）抗菌谱广，不易导致细菌产生耐药性；（3）不干扰创面愈合过程；（4）刺激性小，无全身及局部不良反应；（5）应用方便，价格低廉；（6）抑制细菌生物膜形成［10］。复方多粘菌素B软膏含有3种抗生素，其中，多粘菌素B为多肽类抗生素，通过干扰细菌膜通透性与核糖体功能而导致细菌死亡，对肠杆菌属、克雷伯菌属以及铜绿假单胞菌等有很好的抗菌效果；杆菌肽也属肽类抗生素，通过抑制细菌细胞壁粘肽合成而导致细菌死亡，对革兰阳性菌特别是对金黄色葡萄球菌和链球菌属具有强大的抗菌作用；新霉素属氨基糖甙类抗生素，可阻碍细菌核糖体30S亚基相联结的蛋白质合成，对肠杆菌属、克雷伯菌属等革兰阴性菌，以及对金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌有较强的抗菌活性。国外的体外研究显示，这样的组方抗菌谱互补，抗菌范围扩大，覆盖了绝大部分的皮肤细菌感染病原菌，而且抗生素间的协同和叠加效应，使抗菌作用增强［11-13］。在临床使用复方多粘菌素B软膏，可很好地控制小创面伤口的细菌感染，促进伤口愈合［14］，减少瘢痕的生成［15］，制剂中含有的盐酸利多卡因更可以缓解患者伤口的疼痛感。本研究对不同烧伤面积的患者，使用或未使用复方多粘菌素B软膏的治疗费用的分析结果可以看出，在烧伤治疗中局部使用外用抗生素制剂对小面积烧伤患者（烧伤面积≤10%）更有益。单个患者的平均总治疗费用可比未使用复方多粘菌素B软膏的患者节省106 716.2元，日均治疗费用仅是未使用软膏患者的4%。但是，当烧伤面积增大时（烧伤面积＞10%），由于局部抗生素使用不足以影响病情治疗的过程，从而未能对总治疗费用产生显著影响。而当使用复方多粘菌素B软膏在小面积烧伤时，能够较快的控制感染，促进愈合，减少了全身应用抗生素和抗菌敷料更换的频率，从而降低了日均费用。在复方多粘菌素B软膏使用剂量方面，由于相关文献数据报道较少见，本研究通过监测实际使用过程中患者的肝肾功能临床指标来观察其对不同剂量复方多粘菌素B软膏的耐受情况，并指导使用过程。本研究对烧伤重症监护室患者治疗过程中的药膏使用量分析表明，每例患者住院期间的复方多粘菌素B软膏的平均使用量从（19.03±12.50）支至（127.84±93.02）支不等，最大单次使用量达13支，累计最多使用量为492支。本研究患者肝肾功能指标的监测结果显示，尽管患者使用了较大剂量的复方多粘菌素B软膏，但肝肾功能未出现异常，患者也未出现其他不良反应，可见目前统计的219例患者使用的复方多粘菌素B软膏是在安全使用范围之内的。

综上所述，在烧伤患者治疗中使用复方多粘菌素B软膏治疗的安全性较高。采用局部使用抗生素软膏制剂来控制烧伤患者的伤口感染、促进伤口愈合的治疗方法，更适合于烧伤面积＜10%的小创面烧伤患者。对于这类患者，使用复方多粘菌素B软膏的治疗无论从有效性和安全性方面，还是在经济上都更具优势。