功能性鼻内镜手术九步法标准化治疗慢性鼻窦炎临床效果及其相关影响因素分析

邰旭辉， 郝微微， 刘文惠， 杨 昕， 刘雪娇， 德 琳

北部战区空军医院 耳鼻喉科（全军耳鼻喉研究中心），辽宁 沈阳 110042

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）为耳鼻喉科常见病，在我国发病率呈逐年升高趋势。CRS会对患者的健康、生活质量以及社会经济生活产生严重影响［1］。临床上，相当一部分CRS患者需要进行功能性鼻内镜手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）治疗，但由于各种主客观原因患者的疗效各异［2-3］。北部战区空军医院耳鼻喉科采用基于湘雅通道基板理论的FESS九步法标准化手术，总体上取得良好疗效，但是患者之间的疗效仍不尽相同［4］。本研究旨在探讨FESS九步法标准化治疗CRS的临床效果及其相关影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区空军医院耳鼻喉科自2019年1月至2020年12月收治的379例行FESS九步法标准化手术的CRS患者为研究对象。纳入标准：符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》的诊断标准［1］；符合FESS手术适应证。排除标准：存在心、肺、肝、肾等重要器官功能不全者；合并严重高血压、糖尿病、肺功能不良、免疫缺陷以及凝血功能异常等全身性疾病，经治疗无效者；术后确诊为真菌性鼻窦炎、后鼻孔息肉、鼻内翻性乳头状瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤者。其中，男性196例，女性183例；年龄18～79岁，平均年龄（49.57±18.33）岁；临床分型：CRS不伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis without nasalpolyps，CRSsNP）290例，CRS伴有鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasalpolyps，CRSwNP）89例；病变侧别：单侧97例，双侧病变282例；病史时间：4个月至15年，平均（73.70±49.83）个月；伴发疾病：鼻中隔偏曲193例，变应性鼻炎116 例，支气管哮喘113例。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 入院后，所有患者均完善相关检查。确认患者无手术禁忌证后，全身麻醉下，由同一组术者完成FESS九步法标准化手术［4］。对于合并解剖结构变异的患者，同时给予鼻中隔三线减张成型等手术处理。术后常规给予2 d抗生素治疗后，取出鼻腔填塞物，进行鼻腔清理后出院，随访1年。

1.3 观察指标及疗效评价标准 记录并比较患者术前、术后1年的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分、Lund-Mackay鼻窦CT评分。记录患者术后并发症发生情况。疗效评价标准参照《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》［1］：鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉减退、睡眠障碍、鼻内镜检查异常、仍需药物维持治疗。具备上述任意1项为病情部分控制；具备3项及以上为病情未控制；不具备任何1项为病情完全控制。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归法分析影响手术疗效的相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 379例患者均顺利完成手术，手术时间0.5～1.5 h，出血量20～100 ml，均于术后2 d顺利出院，完成1年随访。所有患者术后1年的VAS评分、鼻内镜 Lund-Kennedy评分、Lund-Mackay鼻窦CT评分均较术前均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。379例患者中，病情完全控制275例，病情部分控制69例，病情未控制35例，总有效率为90.8%（344／379）。术后出现一过性鼻出血6例、窦口瘢痕挛缩6例、鼻腔轻度粘连2例，均于门诊处理后好转，无严重并发症发生。

表1 患者术前、术后各项评分比较（±s，评分／分）

表1 患者术前、术后各项评分比较（±s，评分／分）

时间 VAS评分 鼻内镜 Lund-Kennedy评分 Lund-Mackay鼻窦CT评分术前 25.28±4.39 5.22±2.06 13.73±4.17术后1年 1.65±2.63 0.57±0.66 1.46±3.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 影响手术疗效的单因素分析 根据临床疗效将379例患者分为有效组（n=344）与无效组（n=35）。有效组患者的特殊环境接触史、病史时间、合并过敏性鼻炎、合并支气管哮喘、伴发咽食管反流、伴发鼻息肉、既往鼻窦手术次数、VAS评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分、Lund-Mackay鼻窦CT评分、筛／上颌窦评分比值、外周血嗜酸性粒细胞比例、组织嗜酸性粒细胞计数均低于无效组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者年龄、性别、侧别及吸烟、饮义（P＜0.05）。两组患者年龄、性别、侧别及吸烟、饮酒、伴发鼻中隔偏曲比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 影响手术疗效的单因素分析／例（百分率／%）

2.3 影响手术疗效的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，合并过敏性鼻炎、伴发咽食管反流、伴发鼻息肉、筛／上颌窦评分比值、外周血嗜酸性粒细胞比例、组织嗜酸性粒细胞计数均为影响行FESS九步法手术的CRS患者手术疗效的相关因素（P＜0.05）。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨论

CRS为耳鼻喉科常见疾病，全球患病率为5%～12%，我国患病率约为2%～8%［1］。辽沈地区因特殊的地理环境、气候条件等特点，CRS发病率较高［4］。临床上，CRS分为CRSsNP与CRSwNP两种类型，部分CRSsNP可通过药物治疗取得良好疗效，其余CRSsNP、CRSwNP均需要进行手术治疗。术者的技术水平和能力经验，以及包括术后随访在内的围术期处理是否规范均为导致FESS术后疗效存在差异的原因［5-8］。多项研究认为，CRSsNP、CRSwNP在发病机制、病理生理、临床表现及预后等方面是两种不同的疾病，临床上要依据精准医学理念，对二者区别对待，不可一概而论［1，9-12］。

本研究结果显示，所有患者术后1年的VAS评分、鼻内镜 Lund-Kennedy评分、Lund-Mackay鼻窦CT评分均较术前均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这表明，鼻内镜FESS九步法手术临床效果较好。本研究结果显示，有效组患者的特殊环境接触史、病史时间、合并过敏性鼻炎、合并支气管哮喘、伴发咽食管反流、伴发鼻息肉、既往鼻窦手术次数、VAS评分、鼻内镜Lund-Kennedy评分、Lund-Mackay鼻窦CT评分、筛／上颌窦评分比值、外周血嗜酸性粒细胞比例、组织嗜酸性粒细胞计数均低于无效组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这表明，过敏性鼻炎与变应性哮喘均为影响患者术后疗效的重要因素。其机理可能在于变应性因素的炎性介质会直接引起鼻腔鼻窦黏膜的血管通透性增加，加重充血水肿，不利于黏膜转归。咽食管反流在CRS发病及复发中的作用越发受到重视［13］。FESS手术并不能改变或纠正变态反应和咽食管反流导致的炎性过程，对于这些患者应该重视加强术前术后的抗过敏、抑酸、抗炎等综合治疗［14-15］。本研究中多因素Logistic回归分析结果显示，合并过敏性鼻炎、伴发咽食管反流、伴发鼻息肉、筛／上颌窦评分比值、外周血嗜酸性粒细胞比例、组织嗜酸性粒细胞计数均为影响行FESS九步法手术的CRS患者手术疗效的相关因素（P＜0.05）。这提示，术前要关注患者的血液分析结果，阅片要逐一对每个鼻窦的病变范围和程度进行全面细致的分析，术后病理检查最好进行嗜酸性粒细胞计数，对于外周血嗜酸性粒细胞比例高、CT影像学特征多表现为筛窦炎症为主、组织病理结果提示嗜酸性粒细胞型的CRS患者，要给予充分的术前沟通、更精准的手术操作及更严密的术后随访处置，对于提高疗效、减少纠纷具有重要意义［16］。

综上所述，FESS九步法的手术疗效与多种因素相关，临床诊疗过程中除了要重视提高术者的手术能力，还要对相关影响因素给予足够关注，以取得良好的手术疗效。本研究为回顾性研究，结果易产生偏倚，且缺乏分子水平相关影响因素指标，有待进一步深入研究。