关节镜下改良修复手术治疗急性盘状半月板滑膜缘桶柄样撕裂临床效果观察

李 宝， 赵 根， 李 涵， 向杜磊， 金文铭， 刘欣伟

1.中国医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.大连医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016；3.锦州医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016；4.北部战区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

膝关节是支持人体正常运动的重要关节，其损伤包括软骨损伤、韧带损伤及半月板损伤等。半月板损伤主要症状为膝关节疼痛和肿胀，严重者伴有活动受限。盘状半月板是一种少见的半月板畸形，外侧盘状半月板多于内侧。目前，治疗盘状半月板撕裂的主要方法是部分切除或缝合修复术［1-2］，以维持半月板正常生理功能和膝关节稳定性。从生物力学角度上看，半月板切除越多，残余半月板承受体质量压力越大，发生再撕裂和膝关节软骨损伤的风险越高［3］。本研究旨在观察关节镜下改良修复手术治疗急性盘状半月板滑膜缘桶柄样撕裂的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院自2019年1月1日至2021年1月1日收治的11例（11膝）急性盘状半月板滑膜缘桶柄样撕裂军人患者为研究对象。纳入标准：确诊为急性盘状半月板滑膜缘桶柄样撕裂，诊断依据为MR（图1）和查体相结合；盘状半月板分型为Watanabe Ⅰ型或Ⅱ型；年龄＜50岁；无韧带损伤；无自身免疫性疾病；损伤时间2～6周。排除标准：身体情况较差而不能耐受手术；合并其他类型的慢性关节疾病，如骨关节炎、类风湿性关节炎等。11例患者中，男性8例，女性3例；左膝7例，右膝4例；平均年龄（28.00±9.75）岁；McMurray试验10例（+），1例（-）。患者均知情同意。本研究经医院伦理委员会批准。

图 1 急性外侧盘状半月板滑膜缘桶柄样撕裂MR图像

1.2 手术方法及术后处理 所有患者均由同一名外科医师进行手术操作。患者全身麻醉，取仰卧位，常规消毒铺单连接关节镜器械，在套管接头处连接生理盐水入水口和负压吸引器出水口，形成灌注吸引系统。关节腔内通过10 ml注射器注入60 ml生理盐水于髌股关节处，使膝关节腔充水膨胀。膝关节屈曲90°，触及髌骨下缘，延髌骨下缘向下确认髌韧带外侧缘和膝关节外侧间隙。在关节外侧间隙近端约1 cm对齐髌韧带外侧缘的位置取一直径约1 cm的切口建立前外侧入路，用直血管钳钝性刺入关节腔并扩张，以便关节镜套管进入，进一步向髌股关节滑车方向穿刺，缓慢伸直膝关节，将套管置入股骨滑车与膑骨下方之间，进入髌上囊。将套管内的芯针拔出后，将关节镜插入至套管内，通过影像采集系统观察膝关节腔内损伤情况。探查顺序依次为：髌上囊→髌股关节面→内侧沟→内侧间室→髁间窝→外侧沟→髌上囊［4］。掌握关节内损伤情况后开始进行关节腔清理，首先刨刀清理关节腔内炎性增生的滑膜、皱襞，等离子刀处理出血点以维持镜下术野清晰，然后探查到损伤的半月板（图2a）并进行处理，蓝钳修剪撕裂的盘状半月板边缘，使其形态趋近于正常半月板，探钩探查半月板桶柄样撕裂部分。半月板后角及后体部用360缝合系统缝合1～2针，处理外侧半月板体部和前角间的撕裂口，将撕裂口边缘平整对齐，用PDS-Ⅱ缝线穿过粗针头，滑道定位进针点，由外向内缝合6～10针（图2b），针距为4～6 mm。同时，采用过线技术替换PDS-Ⅱ缝线为高强线（图2c），进针与出针间用尖刀作一约2～3 mm切口，将缝线其中一端用探钩从另一端钩出（图2d），收紧外部高强线，可从镜下观察撕裂口闭合良好，进一步每组缝线进行打结，打结位置在关节囊外皮下处（图2e）。最后冲洗关节腔并放置引流管，缝合手术切口，弹力绷带加压于髌上囊处［5］，术毕。术后采用冰敷治疗，促进膝关节消肿，减少积液形成。24 h内拔出引流量＜50 ml的引流管，拔除引流管后鼓励患者早期开始尝试膝关节屈曲运动以防术后关节僵硬。

图 2 右膝外侧盘状半月板滑膜缘桶柄样撕裂（a.关节镜探查桶柄样撕裂口和毛糙的半月板游离缘；b.PDS-Ⅱ缝线由外向内缝合；c.用过线技术替换PDS-Ⅱ缝线；d.缝合线拉拢撕裂口；e.探钩将缝线从切口勾出后打结在皮下）

1.3 康复训练 术后训练主要包括非负重训练和负重训练。非负重训练包括踝、膝关节屈伸和直腿抬高练习，卧床期间踝关节做背伸、趾屈及直腿抬高动作每天500次，同时辅以气压治疗，防止下肢深静脉血栓的形成，锻炼股四头肌以防止肌肉萎缩，在伸直位的膝关节上下施加压力以锻炼腘肌。负重训练主要是负重平底行走，适当根据膝关节肿胀和疼痛程度进行静蹲练习以继续加强股四头肌力量，实现早期正常行走的目标。下肢负重时间表：4周0负重；4～6周50%体质量负重；6周后脱拐正常负重行走，恢复正常生活活动状态。

1.4 观察指标 电话和门诊复查等途径对患者进行随访，截至术后12个月。比较术前和术后3、6、12个月时的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、Lysholm评分、关节活动度（range of motion，ROM）；同时，观察术后不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术 后3、6、12个 月 的VAS评 分 分 别 为（4.2±1.3）分、（3.3±0.9）分、（2.3±1.1）分，均低于术前的（6.5±2.4）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3、6、12个月的Lysholm评分分别为（79.00±4.74）分、（79.90±6.55）分、（85.30±5.09）分，均高于术前的（68.70±2.25）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。术 后3、6、12个 月 的ROM分 别 为（133.5°±10.7°）、（136.0°±12.6°）、（137.2°±16.6°），均高于术前的（108.4°±19.8°），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月时，出现关节疼痛1例、关节僵硬1例、感染1例，不良反应发生率为27.3%（3／11）；术后6个月时，出现关节疼痛1例，不良反应发生率为9.0%（1／11）；术后12个月时，出现关节疼痛1例，不良反应发生率为9.0%（1／11）。3个时间点的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。1例感染出现在术后2个月时，为切口浅表感染，表现为切口局部红、肿、热、痛等，经抗生素治疗1周后炎症细胞降至正常水平，感染症状基本消失，但Lysholm评分和ROM较术前无明显改善，手术未达到预期效果。1例关节僵硬患者接受了2周的系统化康复训练，末次随访时僵硬症状基本消失。

3 讨论

盘状半月板易因高强度、长时间训练而发生撕裂，损伤后若不及时进行手术治疗，撕裂口可能进一步扩大、疼痛、畸形愈合、绞锁，进而发展成慢性损伤，最终致残。基于盘状半月板的特殊结构和生物力学特性，其关节镜手术治疗原则为：可进行半月板成形术的尽量行成形术；不能成形的也尽量保留相对健康稳定的半月板组织；对于无损伤的盘状半月板行成形术，保留半月板宽度6～8 mm；损伤范围未达到滑膜缘行半月板部分切除术，其中，能够保留半月板宽度6～8 mm的仍行盘状半月板成形术，而保留半月板宽度＜6 mm的行次全切除术；成形后的半月板尽可能保持外形厚度接近正常且边缘稳定［6］。在半月板损伤的手术治疗方面，关节镜微创技术几乎取代了传统开放式手术［7-8］。关节镜下对撕裂的半月板进行部分切除缝合处理是目前半月板损伤的主要治疗方案。

笔者在本研究中总结经验如下：（1）高强度缝线打结常采用的方法是作皮肤切口、关节囊外打结；还有一种方法是以缝合钩全内缝合时将线结打在关节内，但在关节腔内可能会影响半月板正常的柔韧性和生理功能。本研究采用的打结方式是在皮下打结，对外侧半月板游离缘提供良好的拉力，使半月板撕裂口紧密贴合，利于半月板的愈合和患者早期进行康复运动。（2）相比于PDS线，高强度缝合线强度更大，为半月板愈合创造了良好条件。但理论上可能会出现几点顾虑。一是皮下的脂肪组织相对韧性较差，容易切割。皮下的线结对于皮下脂肪的切割作用可能会影响线结的拉力，从而影响已经闭合的半月板正常愈合。二是皮下线结可能刺激组织出现线结反应，出现瘢痕增生、局部不适等情况。

本研究存在一些局限性：（1）盘状半月板发生率较低，本研究纳入对象均为盘状半月板桶柄样撕裂患者，特殊患者样本代表性较差。（2）术后随访时间较短，11例患者均未出现膝关节退行性改变，虽然短期手术效果令人满意，但长期治疗效果仍需进一步调查研究。

综上所述，关节镜下改良修复手术治疗急性盘状半月板滑膜缘桶柄样撕裂的临床效果良好，可明显缓解疼痛和改善膝关节功能。