基于CiteSpace的社区舒缓医疗国际研究现状与趋势分析

王 鑫，邹海欧，孙 静

1中国医学科学院 北京协和医学院 卫生健康政策管理学院，北京 100005 2中国医学科学院 北京协和医学院 护理学院，北京 100144

舒缓医疗又称缓和医疗、姑息治疗和安宁疗护。根据国际临终关怀和姑息治疗协会最新的专家共识，舒缓医疗是对遭受严重健康相关痛苦的所有年龄段的个体，尤其是临近生命尽头的个体进行积极的整体护理，旨在改善患者、家属和照顾者的生活质量[1]。目前，舒缓医疗的服务对象已从患有严重威胁生命疾病的群体扩大到范围更广、经历严重健康相关痛苦的群体，并特别关注儿童等弱势群体。开展舒缓医疗的场所已从医院病房发展为包括家庭、社区和医疗机构的任何地点。最先进的舒缓医疗理念是通过对痛苦的早期识别、评估和有效管理，满足患者及家庭的所有(包括心理和精神)需求，强调多学科团队专业协作，并积极纳入医疗卫生体系，成为全民保健的重要方面[2]。老龄化和社会生活方式改变带来的慢性疾病问题使得舒缓医疗不仅局限于医院内部，以社区为基础的舒缓医疗服务需求巨大[3-5]。舒缓医疗的社区实践通过与患者和家属合作，为患者提供额外的临床和情感上支持，满足他们在心理精神方面以及身体护理的需求[2]。2014年，世界卫生大会(world health assembly，WHA)通过“加强舒缓医疗，将其作为整个生命过程中全面护理的组成部分”的决议(WHA67.19)，敦促全球各国政府应采取行动发展舒缓医疗[6]。此决议倡导的全生命周期照护的组成部分，不仅局限于传统的在医疗机构内的临终关怀，还将慢性病患者的需求包含在内，并拓展到社区，因此社区舒缓医疗在国际上得到快速发展。由于我国的舒缓医疗理念还没有完全融入医疗实践，社区舒缓医疗尚未发展[7]。国内学者对社区舒缓医疗的研究基本聚焦在认知态度和影响因素等质性研究，大规模的定量研究几乎没有[8-10]。相关研究主要围绕癌症患者、重症末期患者，涉及痴呆、儿童的研究很少，应用效果的定量评价更少[11]。目前，国内针对社区舒缓医疗的文献计量学研究较少。本研究采用引文分析软件CiteSpace 5.8.R1对社区舒缓医疗的国际研究轨迹与发展现状以知识图谱的形式进行可视化呈现，描绘研究前沿及热点，预测未来发展趋势[12-13]，以期为我国的社区舒缓医疗研究提供有价值的参考。

资料和方法

文献来源与检索策略检索Web of Science核心合集数据库中发表时间为2014年1月1日至2021年11月1日的社区舒缓医疗相关文献。检索采用主题词“Palliative care”和自由词“Community”相结合的方式，检索式为TS=(“Palliative care”)AND TS=(“Community”)。共检索到1688篇文献。排除评论、新闻报道、信件、会议文献及摘要和书籍章节等类型以及发表语种为非英语、重复发表的文献，最终纳入1509篇文献(图1)。

图1 文献筛选流程及结果

方法将纳入的文献导出下载，以纯文本格式保存，记录内容为“全记录与引用的参考文献”，并导入CiteSpace 5.8.R1软件。分析的时间跨度为2014年1月1日至2021年11月1日。单个时间分区的长度(时间切片)选择为“1”，即1年。数据筛选阈值选择“Top 20 per slice”，即每个时间切片内提取前20个对象数量。图谱修剪和可视化分别选择时区切片网和合并网络。节点类型依次选取国家、机构、作者，通过合作网络分析，得到发表国家、机构、作者合作图谱。节点类型选择关键词，统计纳入英文文献中同一个关键词的出现频率，进行关键词共现网络分析，绘制关键词网络知识图谱，同时进行时区图可视化。图谱节点代表分析对象，即纳入文献的国家、机构、作者或关键词。节点数量反映分析对象的数量。节点大小代表该点的发文或出现频次的高低。节点之间的连线则表示合作或共现关系，粗细表示合作或共现强度。节点内圈中的颜色及厚薄度表示不同时间段发文或出现频次。每个年份由一种颜色显示，颜色冷暖代表时间远近。

高频次节点可帮助识别研究热点。高中介中心性节点锁定起中介作用的关键节点。中介中心性超过0.1的节点为关键节点，与多个节点形成合作关系或共现关系[14-15]。节点最外圈的品红色圈层的厚度表示高中介中心性的大小。突发性监测可以帮助寻找突现节点，即某段时间内频次突然上升或下降的节点，发现领域新趋势和突破变化[14-16]。关键词的时区图可视化图谱描绘各研究关键词随时间的演变趋势和相互影响[16]。每个时间段内的关键词均是该时间段所有新出现的关键词，如果与前期关键词共同出现在同一篇文章中将会用线连接起来。前期关键词频次加1，该关键词圆圈变大[15-16]。

结 果

发表时间、数量和被引频次分析2014年国际发表的社区舒缓医疗的文献量较少，发文量只有111篇，随后逐年攀升，2020年发文量达到250篇，2021年前10个月发文量达到224篇(图2)。1509篇文献被引频次总计为17 028次。2014～2020年期间，社区舒缓医疗文献年度被引频次呈稳定上升趋势，2020年文献被引用频次达4440次，单篇最高被引频次达617次(图3)。

图2 2014～2021年社区舒缓医疗研究文献分布情况

图3 2014～2021年社区舒缓医疗研究文献被引频次趋势图

国家合作网络分析国家合作关系图谱出现40个节点，存在303条合作关系连线(图4)。发文量排前5位的国家分别是美国(USA，541篇)、英国(United Kingdom，315篇)、澳大利亚(Australia，233篇)、加拿大(Canada，177篇)、中国(China，51篇)，主要集中在发达国家。中介中心性前3位的国家分别是英国(0.41)、美国(0.15)、西班牙(0.13)。合作关系主要以英国为中心，美国、澳大利亚、加拿大等高产国家间相互联系形成学术合作网。中国没有与其他国家的合作产出，均为独立发表文章。

图4 2014～2021年社区舒缓医疗研究国家合作关系图谱

机构合作网络分析机构合作关系图谱出现100个节点，存在374条合作关系连线。发文量排前5位的机构分别是英国伦敦国王学院(70篇)、澳大利亚弗林德斯大学(44篇)、加拿大麦克马斯特大学(44篇)、加拿大多伦多大学(42篇)、美国加利福尼亚大学旧金山分校(35篇)。关键机构包括加拿大多伦多大学(0.25)、英国伦敦国王学院(0.16)、澳大利亚弗林德斯大学(0.13)、加拿大麦克马斯特大学(0.13)、美国杜克大学(0.12)(表1)。

表1 2014～2021年社区舒缓医疗研究发文量前10位的机构

作者合作网络分析作者合作关系图谱出现312个节点，存在836条合作关系连线。发文量最多的作者是Irene J Higginson，任职于英国伦敦国王学院，研究领域为舒缓医疗、老年护理，共发文34篇。关键作者包括澳大利亚David C Currow(0.20)、英国Irene J Higginson(0.19)、美国Scott A Murray(0.19)、澳大利亚Meera Agar(0.14)，均来自发达国家。高产作者们的主要研究方向为舒缓医疗、临终照护，除此之外还有老年护理、基层医疗、物理医学与康复、疼痛医学等(表2)。2014～2015年Amy P Abernethy的年度发文量由2篇增加为5篇。合作网络分析出现以澳大利亚David C Currow和英国Irene J Higginson为中心的核心作者群。高产作者和核心作者群中均未包含中国学者。

表2 2014～2021年社区舒缓医疗研究发文量前10位的作者

高频关键词共现网络分析高频关键词共现关系图谱出现44个节点，存在274条共现关系连线。中介中心性前3位的核心关键词包括舒缓医疗(0.41)、生命质量(0.22)和临终照护(0.22)。2015～2021年共出现9个关键词的频次突然增加，主要集中在2015、2017、2019年。舒缓医疗、生命末期、临终照护和生命质量等核心关键词，节点较大，连线数量最多，和其他关键词的联系最密切，在纳入分析的文献中分别出现935、418、356、230次，中介中心性均大于0.1，是本领域的研究热点(表3)。癌症、社区、临终关怀、结局、家庭护理、干预、影响、经验、照顾者等与中心连线较稀疏的高频关键词则可能是未来研究的重要内容。对关键词的共现网络分析结果进行时区图可视化(图5)，节点圈层颜色越多，代表关键词出现的年份越多，是社区舒缓医疗领域长期的研究热点。网络中的高频节点包括舒缓医疗、生命末期、临终照护、癌症和生命质量。2017年新的研究关键词包括痴呆、心力衰竭、老年人等。2021年新的研究关键词为预先医疗照护计划和新型冠状病毒肺炎。

图5 2014～2021年社区舒缓医疗研究高频关键词时区图可视化图谱，每个年份由一种颜色显示，颜色越冷，发表时间越早，颜色越暖，发表时间越临近

表3 2014～2021年社区舒缓医疗研究频次前10位的高频关键词

讨 论

社区舒缓医疗作为一个旨在有效解决个体照护需求的全新专科医学领域，受到越来越多的学术关注。国际上对社区舒缓医疗研究越来越多样化，社区舒缓医疗实践的范围也越来越广，研究对象逐渐从患者拓展至全人群，舒缓医疗的内涵随着研究的深入不断丰富。研究热度上，相关研究文献发文量呈现稳定增长趋势，未来将有更广阔的研究前景。美国、澳大利亚等高产国家主要以英国为中心，彼此之间相互联系形成了学术合作网。本研究检索到我国发表的相关英文文献51篇，高产作者与核心作者群中均没有中国学者，说明我国学者在社区舒缓医疗领域的研究力度和国际影响力不足。从机构角度分析，高频节点和高中介中心性节点中没有中国机构，说明研究社区舒缓医疗的中国机构与其他国家的相关机构间的协作尚未发展成熟。此外，2018～2019年美国宾夕法尼亚大学发文量突然上升，说明社区舒缓医疗研究在相应时期成为该机构的研究热点，并且有大量研究成果产出。

随着社区舒缓医疗的逐步发展与临床实践的不断推进，研究热点在不同时间段呈现出动态变化。2015年出现的核心关键词是随机对照试验、医疗服务，说明该年份内社区舒缓医疗的医疗服务成为新研究热点，最常采用的研究方法为随机对照试验。2017年出现的核心关键词是痴呆、心衰、老年人、态度和障碍，说明该年围绕痴呆、心衰患者和老年人的研究增多，研究探讨社区缓和医疗实践的障碍，学科新趋势还包括社区舒缓医疗服务人群的态度。2019年出现的核心关键词是教育和观点，说明探讨社区舒缓医疗工作人群的观点和看法的研究增加，学科新趋势为围绕社区缓和医疗的健康教育。

由于应对老龄化策略的完善和社会对人文尊严的进一步追求，研究的关注对象不仅是癌症患者和重症末期患者[17～21]，老年人也成为社区舒缓医疗的一个重点服务对象。痴呆[22]和心力衰竭[23]成为新的研究热点，且出现以医疗意愿[24]、干预方法[25]及效果[26]、医务工作者的工作经验[27]、家庭照顾者[28]、病患沟通[29]等方面的研究。其中，研究干预手段和结局的文献大部分围绕研究对象的身体、心理、社会3个维度进行[30]。研究方法以随机对照试验和定性实验为主。此外，受全球新型冠状病毒肺炎疫情的影响，预先医疗照护计划[31]成为2021年学科领域热点，新型冠状病毒肺炎患者成为社区舒缓医疗新的服务对象[32-33]。

发达国家对舒缓医疗的研究从以患者为中心扩展到以家庭为中心，提倡家庭护理，关注家庭照顾者，为国内开展社区患者医疗实践提供了可参考的路径。首先，推进多元化的舒缓医疗实践。通过住院病房、日间照料病房、门诊、社区卫生服务中心和居家服务，为不同的群体提供舒缓医疗服务[34-35]。这样既可以满足不同患者不同程度的医疗需求，也能根据自身经济情况选择不同服务模式，使受益人群更广泛，进而推进社区舒缓医疗。其次，国际上“以家庭为中心的护理”理念[36]强调患者、家属和医护人员为合作伙伴，共同制订目标，让患者及其家属拥有决定权，从而发挥其自主能力。家庭参与在医疗决策过程中极为重要，在这个过程中，保证家属的充分参与是实现患者自我选择和决策的基础。发展“以家庭为中心”的舒缓医疗服务，更有利于社区舒缓医疗的广泛实践[37]。

本研究存在一定局限性。首先，只对Web of Science核心合集数据库收录的英文文献进行检索和分析，未包括其他语言来源的文献。研究侧重国际进展，仅仅将中国学者以英文发表的研究纳入分析，对中国学者以中文发表的研究未做系统检索和回顾分析。其次，本研究运用CiteSpace软件侧重对文献作者、机构、国别的合作网络分析和关键词的共现网络分析，未对文献的引文、作者、期刊进行共被引分析。

综上，本研究系统检索近年社区舒缓医疗研究的国际文献，运用CiteSpace 5.8.R1软件进行作者、国家、机构合作网络分析及关键词共现分析，结果表明，生命末期患者的生命质量和临终照护是近年来的研究热点，家庭护理的实践与家庭照顾者、干预手段及结局效果、社区舒缓医疗的管理和实践是未来该领域重点研究方向。我国社区舒缓医疗应当加快发展步伐，加强国际交流与合作，借鉴国外社区舒缓医疗的研究经验，引进“以家庭为中心”理念，推动舒缓医疗在我国社区以多元化形式实践。