Erdheim-Chester病累及内分泌腺体的特征分析

唐 怡，吴 哲，魏泽敏，孙 昊，金征宇

1抚顺市中心医院内分泌科，辽宁抚顺 113006 2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科 疑难重症及罕见病国家重点实验室，北京 100730 3抚顺市中心医院放射科，辽宁抚顺 113006

Erdheim-Chester病(Erdheim-Chester disease，ECD)是一种罕见的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，常见BRAF V600E基因突变[1-3]，导致丝裂原活化蛋白激酶信号通路的持续活化[4-5]。2016年世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类中将ECD归为组织细胞和树突状细胞肿瘤[6]。自1930年首次报道至2019年已有近500例的ECD患者[7]。ECD临床表现多种多样，且缺乏特异性，几乎可以累及全身各系统组织器官，诊断较为困难，常被误诊。有文献报道，骨痛、中枢性尿崩症及双侧突眼为ECD的三大临床特征[8-10]。中枢性尿崩症是ECD最常见的内分泌腺体受累的相关临床特征[11]，多为累及垂体所引起[12]。内分泌腺体的受累常导致患者罹患永久性的内分泌疾病[13-14]，因此早期诊治尤为重要。本研究回顾性分析北京协和医院ECD累及内分泌腺体的临床特点、影像及病理特征，旨在提高ECD临床诊断准确率。

资料和方法

资料来源回顾性分析2014年1月至2020年10月在北京协和医院经病理确诊的48例ECD患者的临床及影像资料，其中，男性27例，女性21例，平均年龄(39.8±16.9)岁(4～63岁)。本研究通过北京协和医院伦理委员会审批(伦理审查编号：S-k1732)。

检查方法肾上腺CT检查采用GE Discovery CT750和西门子Somatom Definition Flash扫描仪。患者取仰卧位，先行常规腹盆部平扫，管电压120 kVp，球管旋转时间0.5 s，准直128 mm×0.6 mm，螺距0.9，重建层厚和间距均为1 mm。平扫后，在患者肘前静脉埋置18G套管针，采用高压注射器以4.5～5 ml/s的速度注入约100 ml非离子型对比剂，皮质期采用CT示踪软件，在腹主动脉阈值达到100 HU时，自动延迟7 s触发扫描，对比剂注射完毕后再以相同速度注射100 ml 0.9%氯化钠溶液，延迟75 s行肾实质期扫描，延迟550 s行排泄期大螺距扫描。垂体MRI检查采用GE Discovery MR750 3T和西门子Magnetom Skyra 3T扫描仪。扫描序列：矢状位及冠状位T1加权成像(T1-weighted imaging，T1WI)TR 550 ms、TE 6.6 ms、层厚3.0 mm、层间距0～0.5 mm，冠状位T2WI TR 5000 ms、TE 103 ms、层厚3.0～6.0 mm，增强MRI扫描静脉团注Gd-DTPA(剂量0.1 mmol/kg)后行矢状位及冠状位扫描，检查序列及参数同平扫MRI。

图像分析CT和MRI图像分别由2名具有10年和20年诊断经验的放射科医师在不知晓病理诊断的情况下独立进行分析，记录病灶的大小、形态、密度或信号强度、分布范围、增强后强化的方式及周围邻近组织的关系，在出现诊断不一致或不确定时，由第3名放射科医师协助完成。

结 果

一般情况48例ECD患者中22例出现内分泌腺体受累，其中，垂体受累17例(17/48，35.4%)，肾上腺受累8例(8/48，16.7%)，垂体和肾上腺同时受累3例(3/48，6.25%)。22例内分泌腺体受累患者中，男性12例，女性10例，年龄5～60岁，平均(36.1±18.5)岁；病变累及骨骼最多见(20/22，90.9%)，其次为垂体(17/22，77.3%)和肾上腺(8/22，36.4%)；临床症状包括骨痛14例(14/22，63.6%)、中枢性尿崩症13例(13/22，59.1%)、突眼8例(8/22，36.4%)、水肿6例(6/22，27.3%)、肾上腺功能减低3例(3/22，13.6%)、色斑2例(2/22，9.1%)、发热1例(1/22，4.5%)；骨组织活检BRAF V600E突变阳性率为59.1%(13/22)；治疗时间3～108个月，中位治疗时间17.5(7.0，36.5)个月。

垂体受累影像特点17例垂体受累患者中最常见的症状为中枢性尿崩症(13/17，76.5%)，MRI表现为11例(11/17，64.7%)垂体后叶高信号消失，9例(9/17，52.9%)垂体柄增粗，3例(3/17，17.6%)垂体内见强化结节(图1)。

T1WI：T1加权成像

肾上腺受累影像特点8例肾上腺受累患者中最常见的症状为肾上腺功能减低(3/8，37.5%)，双侧同时受累6例(6/8，75%)，单侧受累2例(2/8，25%)，CT图像显示为肾上腺弥漫性增粗，边缘模糊、毛糙，增强扫描呈轻中度强化(图2)。

图2 肾上腺CT轴位平扫(A)示双侧肾上腺弥漫性增大，形态不规则，边缘模糊、毛糙(箭头)；CT冠状位增强(B)示双侧肾上腺结合部增大，形态不规则(白箭头)，双肾周可见环形低密度影环绕，呈“毛发肾”样改变(红箭头)

讨 论

ECD患者内分泌腺体受累相对常见，应积极进行内分泌功能评估。ECD内分泌腺体受累最常见的临床症状是中枢性尿崩症，患病率为25%～50%，其症状可早于ECD确诊前出现[15]，这可能与患者的垂体受累引起激素缺乏有关。垂体受累常可引起包括生长激素、促性腺激素、促甲状腺激素和促肾上腺皮质激素在内的多种激素分泌减低[16]。本研究中，ECD垂体受累比例为35.4%(17/48)，接近之前报道的垂体受累比例(26%～44%)[10，17]。MRI影像表现包括T1WI垂体后叶高信号消失、垂体柄增粗及异常强化结节，分别占垂体受累征象的64.7%、52.9%和17.6%。

ECD患者内分泌腺体中肾上腺受累也很常见，发生率为20%～40%，且多为双侧受累[18-19]。本研究中，肾上腺受累比例为16.7%(8/48)，略低于文献报道[18]，双侧受累比例较高(75%)。肾上腺受累患者中，不到20%的患者会进展为原发性肾上腺功能不全或减低，本研究中出现3例肾上腺功能减低，比例(3/8，37.5%)高于之前的报道[14]。除垂体和肾上腺外，ECD还可累及甲状腺、睾丸及卵巢等脏器[14]，但极为罕见，本研究中未见相关器官受累病例。

因ECD的罕见性及非特异性的组织学表现，使其病理诊断和分类同样具有挑战性。病理细胞常在受累器官中散在分布，并被不同程度的纤维化和炎性细胞所包绕，明确诊断可能需要多次活检，因此选取穿刺部位尤为重要。ECD主要病理特征是在纤维化的背景下聚集泡沫组织细胞和罕见的Touton巨细胞，可伴有淋巴浆细胞浸润，但通常很稀疏[20-21]。基因检测尤其是BRAF V600E基因突变检测是非常必要的[22]，本研究中BRAF V600E突变阳性率为59.1%(13/22)。

本研究为回顾性研究，仅分析了ECD患者的内分泌腺体受累情况，未对其他系统受累的临床特征及影像表现进行总结。临床上，ECD内分泌腺体受累通常需要同其他全身性疾病相鉴别，如IgG4相关疾病、淋巴瘤等均可累及内分泌腺体，尤其垂体受累在影像表现上与ECD有重叠，所以应掌握不同疾病的临床表现、影像征象及强化特点等，从而进行鉴别诊断。

综上，本研究结果显示，ECD内分泌腺体最常见的累及部位是垂体和肾上腺，中枢性尿崩症是最早出现的ECD垂体受累的临床表现。结合临床特点、影像征象、病理特征及BRAF V600E基因检测可作出明确诊断，为患者及早进行干预治疗，避免不可逆的内分泌腺体损伤至关重要。