快速康复外科（ERAS）理念下老年股骨粗隆间骨折围手术期的临床分析

齐广明 杨玉婷 陈冲伟 王坤

摘要：目的：观察临床上将快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念运用于老年股骨粗隆间骨折病人围手术期的临床疗效。方法：选取2020年8月至2021年8月，我院创伤骨科手术治疗的140例老年粗隆间骨折病人作为研究对象，运用随机数字表法分为ERAS组和常规组，ERAS组围手术期予以优质护理，超强镇痛，优化复位，早期康复锻炼;常规护理组予以外科病房一般常规护理及常规术式等。结果：ERAS组在肺部感染、褥疮等相关并发症发生率分析结果优于常规组（P<0.05）;ERAS组髋关节Harris评分、VAS评分、满意度优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：老年股骨粗隆间骨折的围手术期康复过程中，ERAS模式效果好，具有降低老年粗隆间骨折病人在围手术期并发症发生率，促进病人的快速康复，值得临床推广。

关键词：股骨粗隆间骨折，老年人，围手术期，快速康复外科

【中图分类号】  R274.1【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--01

随着人口老龄化速度的加快，股骨粗隆间骨折的发病率呈逐年上升的趋势，全球股骨近端骨折数量于2050年将达到630万，50%与股骨粗隆间骨折相关[1]。老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病，由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。对于老年髋部骨折，无论选择手术或非手术治疗，都存在相应的风险和并发症，导致患者死亡率增高，活动和自理能力下降。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗（如入院48小时内实施手术）可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力[2]。ERAS即加速康复外科，指有循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理创伤应激为目的，通过外科、麻醉、老年内科、康复科等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进快速康复。

1资料与方法

1.1一般资料病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求及通过伦理委员会论证。收集我院创伤骨科于2020年8月至2021年8月期间手术治疗的老年股骨粗隆间骨折病人，依据设定的排除标准，选择其中140例病人。将选取的病人依据计算机随机数末位数奇偶性，按照随机数字表法分为ERAS组70例和常规组70例。其中ERAS组，男36例，女34例，平均年龄72.7岁;合并有基础疾病包括高血压50例、脑梗塞40例、糖尿病40例、冠心病37例。常规组，男34例，女36例，平均年龄72.2岁;合并有基础疾病包括高血压45例、脑梗塞41例、糖尿病50例、冠心病42例。

1.2方法

常规组：病人在围手术期予以常规的治疗。病人入院后，询问病史，了解受伤机制，排除隐匿性损伤。详细了解有无手术相对禁忌症。完善术前检查，下肢皮牵引，止痛、胃粘膜保护剂应用。待检查结果回示多学科协作会诊，评估，计划行闭合复位髓内钉固定术。术前嘱病人8小时禁食水，术后常规引流管、尿管、深静脉置管。术后依据麻醉方式的不同进行对应的治疗，常规吸氧，去枕平卧6小时，6小时后流食。根据术后拍片结果决定是否下床非负重功能锻炼。

ERAS组：①宣教。手术之前，即与病人以及家属进行充分的答疑、宣教，主内容是关于围手术期ERAS理论知识，以减少病人的焦虑、提高病人及家属的依从性。签订知情同意书。②疼痛。相互协作，病人术前及术后行超前镇痛治疗。入院后联合麻醉科行髂筋膜麻醉，减轻疼痛。口服塞来昔布胶囊早晚饭后各一片，较少术后疼痛，减少瞻望。③管道。术前30分钟氨基笨酸针0.2静脉输入以及术中氨基苯酸针0.2g+20ml盐水稀释制作止血纱布，电凝彻底止血，减少出血量。彻底出血后不放引流管，手术时间短，输液量少，不留置尿管，从而降低泌尿系统感染等风险。④禁食水时间。病人睡前口服，12.5%碳水化合物清液500ml，术前2小时口服12.5%碳水化合物清液100ml，若是糖尿病病人则口服电解质液（方法同前）。病人术后补液使用平衡盐溶液，对于心肺功能稍差的病人，注意控制补液量。全身麻醉病人在手术后2～4小时逐渐由流质饮食转变为普通饮食，减少患者胃肠不适。⑤呼吸道管理。询问病人是否有肺部疾病史，评估病人肺部情况，病人在入院时、术前及术后测定血氧饱和度。所有病人术后均予以吸氧，必要时面罩吸氧。术前氧疗可减少术后谵妄率。⑥多学科协作。与神经内科、心内科、呼吸内科、麻醉科充分沟通讨论，情况允许的条件下优先选择硬膜外麻醉，必要時全麻+髂筋膜复合麻醉。多学科评估病人的情况，争取入院后48小时内手术。7：优化复位。闭合复位后固定牵引床上，2枚克氏针临时固定，防止骨折再次移位。复位标志：解剖复位且TAD小于25mm。术后评估病人内植物的稳定性，尽可能早期指导病人下床活动，较少卧床并发症。

1.3评价指标采用以下评价指标：下肢深静脉血栓、褥疮、肺部感染等并发症发生率、髋关节Harris评分、VAS评分、满意度等。

1.4统计学方法采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用双变量相关分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采χ2检验，检验水准α=0.05。2结果2.1两组病人的并发症发生率比较ERAS组病人并发症发生率均低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组病人VAS评分、髋关节评分、满意度比较

ERAS组病人VAS评分、Harris评分、满意度低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。

见表2。

3讨论

老年髋部骨折病人数量的增加，外科医生在外科治疗方面有着丰富的临床经验，但是围手术期病人的康复欠缺给病人和医生带来极大的困扰，快速康复外科理念逐渐受到关注和研究[3]。陈捷等[4]学者通过大量的临床病例分析研究老年髋部骨折病人术后留置导尿管后尿潴留、尿路感染以及谵妄的发生率，最后通过优化尿管管理方案，以减少老年髋部骨折病人留置尿管尿路感染和谵妄的发生率。与麻醉科充分沟通讨论，情况允许的条件下优先选择硬膜外麻醉;病人围手术期的疼痛会给病人的康复造成极大的影响，有学者提出疼痛是导致病人术后谵妄的一项重要因素。Pedersen等，通过回顾性分析535例老年髋部骨折病人后发现，接受ERAS的病人，平均住院天数由15.8d降至9.7d;手术后并发症发生率由33%降至20%，意识障碍以及泌尿道感染发生率明显降低;患者1年内死亡率由23%降至12%，12个月患者死亡率由29%降至23%。Gilchrist等。通过初步研究发现，接受ERAS的老年髋部骨折病人，平均住院天数减少3.92天，术后心血管事件、肺部感染、血栓形成等术后并发症明显减少，术后康复时间也明显缩短;同时，接受ERAS并不会增加死亡率和再入院率。

随着人口老龄化的日益加重，因骨质疏松导致的老年粗隆间骨折日益增多。ERAS模式能够明显减轻患者围手术期的痛苦，减少卧床并发症及护理负担，缩短住院天数，减少医疗费用，效果确切，值得推广。

参考文献：

[1]ChenJ，ZhengY，XingY，etal.Comparative Analysis of Three Internal Fixation Methods for Intertrochanteric Fracture of Femur in the Elder[J]. International Journal of Clinical and Experimental Medical Sciences， 2020（1）.

[2]中国老年髋部骨折患者麻醉及围手术期管理指导意见中华医学杂志，2017，97（12）：897

[3]周亚斌，王庆贤.快速康复理念在老年髋部骨折治疗应用中的研究进展[J].中华老年病研究电杂志，2016，3（2）：31-37.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2016.02.010.

[4]陈捷，蔡文智，施海红，等.优化尿管管理对老年髋部骨折患者术后谵妄的作用[J].国际护理学杂志，2014，29（5）：1014-1016.