循证医学理论在主动脉夹层腔内修复术患者围术期中的应用及对患者睡眠质量的影响

秦志华 杨明月 徐丽梅 彭晓鹏

(东莞市人民医院，东莞，523000)

主动脉夹层(Aortic Dissection，AD)为严重心血管疾病，具有突发性，主动脉腔中血液经由主动脉壁的内膜破口流入内外膜之间，从而导致“假腔”的形成，基于流体压力作用，假腔进一步扩展，最终呈现为一种主动脉真、假腔分离的病理状态[1]。临床多采用主动脉夹层腔内修复术治疗，其能有效改善患者的临床症状，缓解疼痛[2]。调查发现多数患者术后出现低氧血症、谵妄、术后综合征、急性肾衰竭等并发症，导致术后极不配合，且术后睡眠质量较差，因而部分专家认为在围术期实施预防性措施可显著提升临床疗效，改善患者睡眠质量及预后。循证医学理论在临床手术疾病治疗中应用广泛，因此本研究着重探究循证医学理论在主动脉夹层腔内修复术患者围术期中的应用价值及对患者睡眠质量的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月东莞市人民医院收治的行主动脉夹层腔内修复术的主动脉夹层动脉瘤患者86例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组43例。观察组中男39例，女4例，年龄31～78岁，平均年龄(54.74±2.64)岁，既往病史糖尿病1例，高血压37例，冠心病1例，风湿性心脏病1例，发病至手术时间2～11 d，平均时间(6.52±0.34)d。对照组中男37例，女6例，年龄31～80岁，平均年龄(49.37±3.68)岁，既往病史糖尿病1例，高血压34例，冠心病5例，急性肾功能不全1例，发病至手术时间2～11 d，平均时间(6.39±0.57)d。2组患者一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过患者知情同意。

1.2 纳入标准 1)年龄31～80岁；2)均行计算机体层血管成像(CT Angiography，CTA)等检查确诊为主动脉夹层动脉瘤；3)属于Stanford B型主动脉夹层动脉瘤；4)接受主动脉夹层腔内修复术治疗；5)均无手术及麻醉禁忌证。

1.3 排除标准 1)伴凝血功能障碍者；2)患精神类疾病或认知障碍者；3)患有其他严重颅脑、肺肾等疾病者；4)依从性较差的患者；5)临床基础资料不完整者。

1.4 研究方法 对照组为常规管理。术前准备、饮食结构及体位调整、实时监测生命体征，手术切口观察，血气指标监测及术后康复锻炼等[3]。

观察组为基于循证医学理论的管理。1)确定循证问题。依据患者病情的实际情况分析，同时总结围术期管理中会产生的问题，如：焦虑疼痛、并发症预防等。明确循证管理方案，后结合临床经验及科学论据等确定内容。2)获取循证支持。依据患者的实际需求，明确围术期中存在的问题，再查阅中国知网及EMbase等，评估文献，制订循证管理方案。3)具体管理方案如下。a.疼痛。原因：如血液流入主动脉中层进而形成AD、患者伴有高血压、用力过猛如排便时、AD内膜撕裂等。措施：绝对卧床，持续性输氧，氧流量2～4 L/min，定时监测血流动力学指标及尿量等，评估疼痛性质，以预测病情变化，疼痛难忍遵医嘱采用镇痛剂，叮嘱患者多休息、多饮水。b.焦虑。原因：病情紧急，疼痛难忍且心理承受能力低，对AD并无明确认知，对手术安全性的担忧等。措施：术前积极与患者沟通，向其讲解AD的相关知识，提升其认知度，同时评估患者的心理状态，并给予针对性心理疏导，促使其能积极主动参与后续的手术及管理，术后播放舒缓音乐或放置书籍等，讲解注意事项，分散注意力，调整饮食，促进康复。c.并发症。原因：因切口较深且缝合不密、手术时间长、体外循环需深低温停循环、全麻等，导致渗液等，诱发感染、术后综合征、低氧血症及急性肾衰竭。措施：定时观察切口情况，一旦有感染迹象，即刻清洗并注射抗生素。术后综合征为体温升高、白细胞计数升高等，术后需严密观察，如有异常及时告知医师，术后应实时监测患者血压，定期行CT复查。急性肾衰竭于术后48 h常见，实时监测血压，定时监测患者尿量及肾功能，尿量在30 mL/h为宜，并记录患者出入液体量。为预防术后低氧血症，需将术后机械通气的体位调整为俯卧位，即将患者移至床侧后转变为侧卧位，后医务人员缓缓将患者俯卧在气垫床上，期间注意保护管道。术后谵妄的发生与患者年龄、疾病因素、术后营养水平、性格、睡眠质量、疼痛、低氧血症、家庭与社会支持等因素相关。措施：随时观察病情变化，保持呼吸道畅通，保持情绪稳定，及时止痛，如有必要使用镇痛药物，转移患者注意力等，调整患者睡眠周期，日间与患者多沟通，家属陪伴，使用辅助睡眠的药物，夜间将灯光调暗，多关心、体谅患者，住院期间多交谈，耐心倾听患者主诉，取得其信任，鼓励安慰患者，促其树立战胜疾病的信心，并为患者营造舒适的环境。

1.5 观察指标 1)比较2组管理前后视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评分。VAS评分根据自觉疼痛程度在10分卡纸上标记，得分高代表疼痛严重[4]。PSQI量表总分21分，临界值为7分，评分低代表睡眠质量佳[5]。2)比较2组管理前后血气指标。指标包含动脉二氧化碳分压(Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)、动脉血氧分压(Arterial Oxygen Pressure，PaO2)，均采用血气分析仪进行检测。3)比较2组并发症发生率。4)比较2组满意度。采用本院自制的满意度自评量表评估满意度，总分为100分，其中≥90分为非常满意，69～89为基本满意，<69分为不满意。满意度=(非常满意+基本满意)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者管理前后VAS评分、PSQI评分比较 管理后观察组VAS评分、PSQI评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者管理前后VAS评分、PSQI评分比较分)

2.2 2组患者管理前后血气指标比较 观察组管理后PaO2水平高于对照组，而PaCO2水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者2组管理前后血气指标比较

2.3 2组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率9.09%低于对照组34.85%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较[例(%)]

2.4 2组患者满意度比较 观察组满意度98.48%高于对照组89.39%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者满意度比较[例(%)]

3 讨论

主动脉夹层为心血管科室中最为凶险的疾病之一，其临床特点为发病紧急，且疼痛难忍，严重者甚至会休克昏迷。AD的临床表现为胸腹部疼痛剧烈及下肢缺血等，病情紧急危及患者的生命健康及安全[6]。腔内修复术属于微创手术，优势明显，但为提升手术效果，改善预后，需加强围术期管理。

本研究将循证医学理论应用于主动脉夹层腔内修复术的围术期管理中，研究发现管理后观察组VAS评分、PSQI评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组管理后PaO2水平高于对照组，而PaCO2水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率9.09%低于对照组34.85%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组满意度98.48%高于对照组89.39%，差异有统计学意义(P<0.05)，表明循证医学理论在围术期管理中应用价值明显，能缓解疼痛，改善睡眠，平稳其血气指标，加快康复，减少并发症发生，提升患者对科室的满意度。循证理论是循证医学的重要组成部分，将临床管理中存在的问题作为基础，并结合临床经验、文献资料及患者实际需求等，为患者提供系统、科学可靠的预防性方案。焦虑循证管理中依据患者的实际心理状态，给予心理疏导，以此改善焦虑，避免因心理应激性反应导致血压升高或心脏压塞而死亡等情况[7]。而疼痛循证管理中依据患者的疼痛症状及原因等，查询搜索相关文献资料，分析其疼痛产生原因，并给予针对性的防范，避免疼痛难忍影响其心理状态[8]。而并发症的防范则总结临床经验，分析并发症的发生原因，实施针对性的防范管理，从而降低并发症发生率，通过对疼痛、焦虑、并发症的多方面防范管理，辅助改善患者睡眠质量，尤其是术后低氧血症与谵妄。临床调查发现AD患者术后出现睡眠障碍多数因术后并发症的发生，因而加强预防术后并发症能辅助改善睡眠质量，且通过循证加强对术后疼痛的管理、术后并发症的防护，降低疼痛对患者应激反应的影响，防护并发症能加快恢复，平稳其血气指标，进而从根本上提升患者对科室的满意度。

综上所述，主动脉夹层腔内修复术的围术期管理应用循证医学理论，可缓解疼痛，改善睡眠，平稳其血气指标，加快康复，减少并发症发生，提升患者对科室的满意度。