基于康氏“疫郁理论”探讨康良石治疗慢性乙型肝炎学术思想*

2022-07-05梁惠卿陈少东吴晓纹吴春城张满英刘垚昱杨嘉恩

中西医结合肝病杂志 2022年6期

慢性乙型肝炎(CHB)为我国乃至世界范围内一种常见传染病，其起病隐匿，具有病程长、反复发作、缠绵难愈的特点。康良石教授是我国著名中医肝病学家，全国首批名老中医，九世家传，在诊治CHB方面具有独到经验。康良石教授将CHB归属于“温病”范畴，在临床实践中总结出独具特色的康氏“疫郁理论”论治CHB，收效良好。

1 康氏“疫郁理论”形成

传统中医学文献中并无“慢性乙型肝炎”这一病名，20世纪60年代，随着乙型肝炎病毒抗原的发现，肝炎病原学相关研究进入快速发展阶段。康老从《温疫论》中“温疫四时皆有”“无问男妇老幼，触皆能发”及“感久而后发”等描述而感悟，认为CHB这一疾病从发病季节、人群传播、传染途径及发病类型等方面与温疫具有高度相似性。

历史是在事情出了差错的地方开始的；历史只和麻烦、困惑、悔恨共生。因此紧跟在“为什么”这个词之后的，就是狡猾又充满希冀的字眼“假如”。若非因为……只要……要不是……这些历史中无用的“假如”。而不断阻止、偏离、转移对“为什么”这一问题的追溯，则显出另一种形式的退步：要是我们能回到过去该多好。要是我们能重新开始。要是我们能回到……[2]90-91

《内经》最早提出病郁之说，认为郁证有木、火、土、金、水五郁之分。郁者，积也，五郁皆以郁滞不通，积而不化为特点，包括本气自郁，或他病染易，表现为气机郁滞，升降失调。《素问·六元正纪大论篇》提出治郁大法，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，并指出“然调其气，过者折之”这一总治则，对后世辨治郁证具有很大的指导意义。张仲景认为“郁”是疾病发病过程中的重要病机，主张调达郁气，“若五脏元真通畅，人即安和”，创四逆散用以治疗一切气机郁滞疾病，成为治郁之祖方。朱丹溪基于《内经》“五郁之发”，提出“郁证有六”，即“气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁”，认为“人身诸病，多生于郁”，并创越鞠丸以五药治六郁，重在调理气机，纾解郁气。康老总览郁证之发展沿革，从CHB患者的舌象、脉象、证候等特点，结合其急性向慢性的发展过程，慢性向肝硬化、肝癌及其并发症的演变规律反复观察印证，总结出病郁有肝气自郁与六气侵犯两种原因，CHB的发生发展符合“六郁相因” “五行相因”的病机演变。

“因疫而致郁，由郁而生病”，由此康老创立了独具特色的康氏“疫郁理论”。康老认为疫毒乃全身感染，“伏邪”藏于营血之间

。伏邪中溃，“传表则邪留肌腠，传里则邪留于肝”；如伏邪不溃，邪气久羁，“久而致虚，或再遇他病，或又染疫，能感不能化，则病愈沉愈伏”。无论是伏邪中溃、邪留于肝或伏邪不溃、邪伏不出，皆能令病情进一步发展，延缠日久，邪气深重，宜早治之。

2 基于康氏疫郁理论探讨CHB的病因病机

当肝炎出现肝郁脾滞证时，治主理气通滞，是防治肝脾疏泄失职、健运失司而停痰致瘀向慢性发展的要领。肝郁脾滞者，遣方藿枳汤，及早疏肝理脾，开郁化浊，以令肝气条达，脾气健运，使无停痰致瘀之患。对胃气虚弱兼证发生时，可予戊己汤；对肝脾失调兼证发生者，可予加味痛泻要方；对痰气互结兼证发生者，可予加味半夏厚朴汤；对心肺瘀阻兼证发生者，可予加味瓜蒌薤白汤。

2.1 木火自燔疫毒侵袭，病位首先在于肝。肝主疏泄，条达气机，性喜升发而恶抑郁，疫郁在里，郁而不发，则生火热。康老认为此疫郁化火有气郁化火及湿热化火之别，不可一概而论。前者不仅在于乙型肝炎病毒致肝经气机不调，不通则滞、不散则郁，故酿生火热；而且在于病毒感染、缠绵难愈致患者情志不畅所生抑郁。后者与闽南地区湿热气候存在一定联系，疫毒侵袭，肝失疏泄，湿热不攘，故郁而化热；热郁不泄，进而化火。康老对CHB的病例进行系统性观察发现50.9%患者在发病前驱期出现“湿热”证候

。气郁、湿热化火二者在病因上相互独立，在病机演变中却可以相互转化，或者相兼为病致火热内盛。木火燔灼，势必损耗津血营阴；而营阴受损，肝阴愈亏则肝火越炽，火热熬津耗液，凡此以往，则有化痰生瘀之弊。

高职院校的二级学院、二级部门个人是考核的客体，考核客体必须充分配合并积极参与考核过程才能够确保院校绩效考核的准确性与客观性。但有一些二级学院和二级部门个人在考核过程中由于个人因素的影响或由于考核体系制定的不科学，导致了其参与考核的态度不端正、参与度不高，从某种程度上来说学校的绩效管理考核已经成为了走过场的一种形式，这就在很大程度上使得绩效管理目标考核失去了考核原本应该具备的激励导向作用。

“湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。康老认为CHB患者导致湿热原因有：①水肿者素体多湿，其湿热上蒸；②郁者，滞而不通，气郁而湿滞、湿滞而生热；③表证者多外邪挟湿从肤表而进，郁而生热；④湿热者，乃湿热之邪，从口鼻而入熏蒸于中

。湿热病因各异，发病机制则一，水湿不宣，火热怫郁，气机郁结，湿热留恋，互为因果。肝脾湿热内蕴，郁则为黄，如《温疫论》云“湿热外蒸，透入肌腠遂成黄病”。脾气久虚，积水生湿成痰；肝气久郁气滞血瘀，血虚滞涩不行而成瘀，痰瘀互结而血不行。痰瘀既为病理产物又反过来作为致病因素，火热熬痰结瘀，痹阻经络、血脉，肝不藏血，有失凝血之本，致使病情向活动性肝炎甚至早期肝硬化发展，呈现由滞到虚，虚滞相兼之变。

中医诊疗在临床实践中积累了很多有价值的经验，主要着眼于病因进行辨证施治。根据全国高等中医药院校规划教材《中医耳鼻咽喉科学》[2，3]，将本病分为5个证型：肺经风热，胆腑郁热，脾胃湿热，肺气虚寒和脾气虚弱型。对肺经风热型鼻渊，主要采用疏风散邪、宣肺通窍的治法，方药如银翘散、辛夷清肺饮；胆腑郁热型，以清泄胆热、利湿通窍为主，方药如龙胆泻肝汤或当归龙荟丸等加减；脾胃湿热型，以清热利湿、化浊通窍为主，方药可选用连朴饮或甘露消毒丹等加减；对肺气虚寒型，以温补肺脏、散寒通窍为主，药用玉屏风散或温肺止流丹加减；脾气虚弱型，以健脾利湿、益气通窍为主，方药如参苓白术散加减。

2.3 下损肾及冲任肾阴、肾阳为一身阴阳之根本，五脏之阳气，非此不能发；五脏之阴气，非此不能滋。肝藏血、肾藏精，肝主疏泄、肾主封藏，二者存在滋生与濡养关系。基于五行生克理论，康老认为CHB从本经自病、木火燔盛，到中伤脾胃，发展至下损肾及冲任二脉，存在两种演变规律：一是从肝脾气虚发展至脾肾阳虚；一为肝郁化火发展至肝肾阴虚、任阴受损；少数还进一步产生阴阳俱虚或冲任俱损以及虚风内动等兼证

。

玉米是中国重要的农作物，而玉米粗缩病是对玉米有着毁灭性的玉米病毒，玉米一旦发病，难以治理，严重的可能会造成绝收。为了防止玉米田粗缩病的发生，我们了解到玉米粗缩病是由灰飞虱传播的玉米病毒病。

冲脉调节一身气血，有“十二经脉之海” “五脏六腑之海”和“血海”之称。肝脾气虚，水谷精微化生气血不足，冲脉虚，肾失于濡养，阳气幽微不足以温煦全身，故见脾肾阳虚。任脉总任阴经，调节阴经气血，为“阴脉之海”。肝郁化火者，肝火燔盛，消耗肝血，下竭肾阴；谷食不化，气血生化乏源，阴液生成亦不足；更兼机体中气虚弱、阳幽气微，故任阴受损，肝肾之阴不足，机体失养。中焦虚弱，肾亦不足，冲任之本皆在于肾，肾脉虚则冲任虚。冲任俱损，气血虚衰，肾元不足，水不涵木，终致虚风内动。

3 治疗要诀

在CHB的治疗中，康老遵经而不泥古，在前贤方剂基础上大胆创新，以康氏“疫郁理论”为指导思想，总结新的理法方药和护理原则，以“平”为用药原则，发掘确有良效的本地药物，经治患者均获良效。

当肝炎伏邪里发时，伏邪不溃，清里解毒，导邪从里清利为防治要领。对发病传变为里证者，则处以栀子根汤，效果显著。对发病表现为表里分传证者，也要清里为主，并分别根据不同的表证加银翘散、桑菊饮等，使表里之邪皆有出路，疗效佳良。对病毒携带者，也应坚持清里解毒，对表现为阴虚的邪伏不溃者，则采用加味生脉饮；对表现为气虚的伏邪不溃者，则处以加味灵芪汤。

本例引自习近平在2013年莫斯科国际关系学院的演讲，演讲中习近平引用了中国家喻户晓的谚语“一年之计在于春”道出了中俄传统友好关系的重要意义以及访俄在时间节点的重要性。译者将其直译为“he who hopes for a good year starts planning in spring ”，原文和译句平实易懂，比喻形象，因为无论对于哪国人民而言，万物复苏的季节都是春天，都是一年的开始，因此不管译入语所在国是否有类似的表达都能使读者所理解并产生共鸣，这样既能获得译入语文化中的认同并且保留中国语言文化特征。

3.1 康氏“疫郁理论”指导CHB辨治要领多年来康老以“疫郁理论”为指导思想治疗CHB，认为疫毒留于肝，脏腑功能失调是急性肝炎向慢性发展的主要病机，而清解里毒、理气通滞、泄热降火三法为防治要领。

“木郁者肝病也”，基于五脏一体，六郁相因，康老认为CHB“病在于肝却又不止于肝”。CHB的病机演变，根源在于肝经本经自病，而后导致中伤脾胃，少数可见上干心肺，久则下损肾及冲任。

2.2 中伤脾胃康老“疫郁理论”指出，疫毒伏邪留于肝，导致肝脏疏泄失职，呈现气机郁结和湿热积滞两种病机演变，二者互为因果；一方面气机郁结导致湿热积滞，另一方面湿热阻遏气机加重气机郁滞

。CHB起病在肝，肝失条达，气机郁滞，疫邪深驻；肝木侮土，中焦失于运化，则水谷不行、水湿停滞。胃为五脏六腑之海，水谷气血之海，脾胃中伤，水谷积滞中焦不化，脏腑经络失于濡养，故胃气虚弱，脾气日衰，则湿热积滞愈重。

供给侧改革的中心任务是推进创新以及提高全要素生产率，所以，高校必须充分利用自身科研资源优势，促使各种应用性和基础性研究及其成果集约化，以实现创新驱动发展战略相关任务。同时，高校应立足于地区重点行业企业以及国家战略发展需要，积极打造高校、企业、科研单位以及政府部门四方合一的产学研协同创新机制，以致力于在技术创新和科研创新等方面获得巨大突破[4]。

当肝炎表现肝郁化火证时，亟需泄热降火，是防治肝火日肆，耗劫营阴，阻断阴虚火旺循环，熬痰铄瘀向慢性发展的要领。气滞化火者，方用金桔汤，解郁养阴，拯救受灼的营阴，其效良好。湿热化火者，方用大芩连汤，清利解毒、清除化火之邪热，收效甚佳。对郁火逆胃兼证发生者，可先处或加用加味左金汤；对火热灼胃兼证发生者，可予三草汤；肝火犯肺兼证发生者，可予加味咳血汤。通过临证观察，及时兼顾或先处治兼证，也是防止病情发展的关键。

3.3 尽可能利用本地药材康老认为利用地产药材更适合当地人的体质病情，同时也可节省患者费用。闽南地区地处湿热，CHB多以外感湿热之邪为主，依据康老的临床经验总结出来的方剂栀子根汤，药用栀子根、七寸金、白花蛇舌草、玉米须、绵茵陈、郁金，就是中医因地制宜观念的最好体现，亦是临床上最为常用及有效方剂。方中君药栀子根是闽南地区常用的一种草药，味甘淡，性寒，清热利湿效强，重用不伤脾胃，不影响脾的运化功能，口感较好，价格低廉，易于服用。现代药理研究表明栀子根提取物对四氯化碳诱导的肝纤维化大鼠具有保肝作用，其机制可能与降解细胞外基质及抗脂质过氧化作用有关

。方中臣药七寸金，又名地耳草、田基黄，其性味甘淡微寒，功效清热解毒、祛湿消肿，为福建地区道地药材，《常用中草药手册》载其：“治急慢性肝炎，早期肝硬化，肝区疼痛，疔肿痈疽，毒蛇咬伤”

。其与郁金相须为用加强栀子根清热之功，清泄三焦之火；配伍玉米须、绵茵陈则增强其清热利湿之效。

康老在临床诊治CHB患者过程中发现，CHB起病隐匿，多数患者表现为病程长，病情缠绵，呈现虚实夹杂、虚滞相兼之势，且多以虚为主。虚者宜补，《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，甘味能补能和能缓，甘平相伍疏肝实脾，“盖甘味入脾，甘缓肝之急，性平以补，不刚不躁，用之最宜”。康老审方用药有三个特点，概括起来为“平”：清热利湿而少用大寒大凉之味；活血化瘀而忌用破瘀破血之味；扶正益气而慎用大热大补之味。通过梳理康老诊治100例肝硬化腹水的辨证用药发现，“四气”统计中以平性药物为多，温性、寒性中药次之，凉性及微寒药物亦不少，而极少使用热性、大热、大寒之药

。现代药理研究表明平性中药含有丰富的化学成分,包括黄酮、萜类、甾体、糖类等，具有抗纤维化、保肝护肝、抗炎、调节免疫力等药理作用

。

3.2 治肝用药宜“平” 《素问·至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，即指出了中医治疗疾病的手段在于调整阴阳，达到“阴平阳秘、阴阳自和”平衡状态。CHB病位首在于肝，肝属木，易动火，木火自燔，更不应以温燥之药增其炎上之势，故肝病用药宜平。传统四气五味理论指出，药物包括“寒、热、温、凉”四性。虽然关于“平”性药的认识一直存在争议，而关于平性药的记载，从《神农本草经》至《中国药典》均有记载。平性药物本身无寒、热之偏性，通过配伍应用在临床中显出寒、热偏性。

4 验案举隅

患者，男性，15岁。2006年1月21日初诊。

初诊：2005年6月发现CHB(HBV DNA：9.37×10

IU/ml)，2006年1月查肝功能异常：ALT 286 U/L，AST 129 IU/L，AKP 118 IU/L，GGT 58 IU/L，Alb 44.8 g/L， Glb 31.2 g/L。症见肝区及脘腹胀痛，身烘而痒，疲乏，厌油腻，小便偏黄。察其面色少华，舌红边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎中度；中医诊断：肝着病(湿热内蕴，肝气郁结)。属湿热蕴久，病久邪留于肝，同时考虑其肌肤发痒，为素有血中风热，而湿热引动，治疗上以栀子根汤合四逆散加味清热利湿，舒肝解郁。处方：栀子根、白芍各30 g，蛇舌草、玉米须、七寸金、绵茵陈各25 g，郁金、延胡、沙蒺藜各10 g，枳壳5 g，柴胡6 g，蝉蜕3 g，甘草2 g。

虽然案例教学法得到相关部门的重视及关注被广泛应用于实践领域,但是仍存在案例数量少及无法满足教学需求等问题亟待解决[5]。因此在实际教学的过程中,相关部门积极与国家教学出版社及高等院校间沟通交流,组织教师团队全程参与预防医学专业课程教材中案例编写工作,以5年制预防医学专业学生为使用主体对象且部分卫生管理专业可使用,除不改变现有教学体制及教学核心内容外,着重强调添加标准化教学案例或真实教学案例,增强学生实践能力及创新能力,为实现学生能力、素质及知识三者间协调发展提供强有力的支持。此外,增加理论知识向岗位实践过渡阶段知识,力求案例指导教学丰富其原有内容。

复诊：服前方1周后，诸症减轻。2006年2月5日查肝功能：ALT 45 IU/L，AST 24 IU/L，GGT 32 IU/L。Alb 42 g/L，Glb 22 g/L, TBil 15.6 μmol/L，Dbil 5.1 μmol/L。

按语：本例患者属湿热久蕴，病邪留肝；同时，考虑其肌肤发痒，为素有血中风热，而湿热引动。治疗上以栀子根汤合四逆散加味清热利湿，疏肝解郁。栀子根汤由栀子根、郁金、蛇舌草、七寸金、玉米须、绵茵陈六味药组成，既可治气分之邪，又能疗血分之疾，善泻三焦，清肝胃火。方中栀子根、郁金、蛇舌草、绵茵陈疏肝利胆，清利膀胱湿热；七寸金、郁金行气通滞，疏肝解郁；两者相合，解除蕴结肝胆之湿热，减免肝体之损害。配合四逆散疏肝解郁，加蝉蜕、沙蒺藜以疏风热止痒，诸药合用，共奏清利湿热、疏肝解郁之效。