康良石论治病毒性肝炎肝衰竭学术思想*

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致肝脏合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要临床表现的一组临床症候群

，病情进展迅速，病死率极高。康良石教授是我国著名中医肝病学家，全国首批名老中医，在中医肝病领域享有“北关南康”的盛誉。康老通过长期的临床探索，将肝衰竭归属于“肝瘟”范畴，并提出独具特色的康氏“疫郁理论”，对指导临床治疗肝衰竭效果显著。

1 康氏疫郁理论概述

康老通读古今，认为病毒性肝炎属于《黄帝内经》“五疫之至”学说中的疫病，并从《温疫论》中“温疫四时皆有” “能传染于人” “疫邪感受有轻有重”及“先伏而后行，感久而后病”等描述，发现肝炎与温疫的感染和发病规律大同小异。康老认为“肝炎疫毒”侵袭肝脏，肝气郁结不舒。赵献可论郁证，云：“盖东方先生木，木者生生之气，即火气，空中之火附于木中，木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相因自然之理。”提出肝病之郁进一步发展可涉及全身其他脏腑。康老认为由温疫而发生之肝病，属于“因疫而致郁”的疫郁，该疫郁可影响到五脏六腑，“中伤脾胃，上干心肺，下损肾及冲任”，呈 “五行相因”而“病在于肝，不止于肝”涉及全身

，由此创立康氏“疫郁理论”。

2 基于康氏疫郁理论探讨肝衰竭的病因病机

肝衰竭在中医学属于“肝瘟” “急黄”范畴。东汉张仲景《金匮要略·黄疸病》 提出“黄家所得，从湿得之”的病机理论。孙思邈在《千金要方》 中提到：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄。”沈金鳌在《沈氏尊生》曰：“天行疫病以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”清代张璐 《张氏医通》曰：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”

样品中马尿酸的测定： 50 μL HHL溶液、20 μL发酵上清液、50 μL ACE溶液，于37 ℃恒温水浴中反应30 min，加入120 μL 乙腈终止反应，振荡10 s，离心10 min，取上清液10 μL过0.22 μm的滤膜，待测。以缓冲液替代反应体系中的发酵上清液为空白对照组。

康老认为肝衰竭符合疫郁的病机演变，呈“气郁、湿热与热毒相因” “热毒与痰凝血瘀相因”的 “六郁相因”病机

。康老认为肝衰竭的病机演变符合“六郁相因”“五行相因”，是郁滞化火成毒夹痰夹瘀，以热毒内陷，全身邪火燔肝、损脾、伤肾，传心，不仅急烁肝血、脾阴、肾精、心神，而且导致全身功能气化障碍，病情急剧变化。该病的发生发展导致“中伤脾胃，上干心肺，下损肾及冲任”。

康老根据临床经验将病毒性肝炎肝衰竭分为三型，热毒内陷证、毒陷心包证、毒陷脾肾证，并制定不同的治法、方药、随证加减。

根据联合国清洁发展机（CDM）行理事会网站统计，截至2011年10月30日，我国共有1 753个CDM项目成功注册，占东道国注册项目总数的46.81%；预计产生的CO2年减排量共计356 171 235 t，占东道国注册项目预计年减排总量的63.80%。注册项目数量和年减排量均为世界第一。然而，《京都议定书》第一承诺期将于2012年年底到期，2012年后CDM市场形势并不明朗。

综上所述，“因疫生郁、六郁相因”，湿热疫毒侵袭肝脏或久伏肝脏致肝脏病郁，肝病郁则气液不能宣通，造成气滞、化火、成瘀、成毒。病情急剧进展，则热极生毒，弥漫三焦，或伤营入血，或逆传心包。病情迁延慢性，从“五行相因”而言，“五脏相通”，移皆有次。五脏有病，则各传其所胜。“病在于肝，不止于肝”，故肝病日久不愈，可进一步累及其他脏腑，出现肝外多器官病变。

慢性肝衰竭的发生则多因疫毒伏肝，肝气郁结，肝病迁延、反复不愈，进一步累及全身，导致肝脾肾功能失调

。肝病日久，肝经气机郁滞，肝失条达之性，肝木侮土，脾胃运化失司，脾气壅遏，久而水谷不能化为精微以生气血，而脾胃升降失调，致肝脾同病，而加重肝病。肝肾同源，肝与肾之间，主要是相互滋养的关系，肝脏疏泄、条达与调节血量的功能，必须依赖肾阴的资助，而肾阴、肾精再生的物质来源，又需通过肝的疏泄而入藏于肾。肝病迁延不愈，子病及母，肾水亏耗，肝肾俱虚。脾气亏虚，脾失健运，运化失司，水液代谢失常，则生痰，而痰滞血瘀，痰瘀胶结；“气为血之帅，血为气之母”，肝失疏泄，气机郁滞，血液循行不畅，瘀滞体内，而血瘀又可加重气滞，故最后气滞血瘀，终致气血两亏。“邪留于肝，久而致虚，或再遇他病，或又染疫，能感不能化，则病愈沉愈伏”，病久正气亏虚，邪气留恋不去，肝体愈虚，终致正不胜邪，痰瘀生毒，迅猛燔肝、损脾、伤心肾，病情急剧发展。毒漫三焦，则急黄迅速加深，出现神昏、臌胀、厥脱诸凶险逆证。

3.2 毒陷心包证 临床表现多为热毒内陷者，迅速出现喜卧嗜睡、神志朦胧不清；或由烦躁不宁继而狂躁不安，出现神昏谵语；舌紫有裂痕、起芒刺；或伴肝臭；脉弦细数。治以开窍醒神、泻火解毒。方用至宝牛黄合加减清宫汤。若瘈疭痉厥者，加服羚羊角

、蝉蜕各5 g，钩藤10 g，麦冬、生地、龟板各15 g，五味子6 g，水煎，每日1剂，与牛黄丸合清宫汤交替，以增强凉肝熄风。若痰涎壅盛者，再加珍珠母30 g，川贝母10 g同煎，竹沥汁1杯，猴枣散3矸调服，以熄风化痰。

3.1热毒内陷证 临床表现多为热毒里证者，并发高热、口渴引饮、烦躁不宁，黄疸迅速加深，身目较快呈深金黄色，且极度疲惫困重，胁灼胁痛或胁腹胀满，不思饮食，恶心、呕吐频繁，小便短赤色深，大便干结，舌质红绛，苔多黄燥，脉弦大或弦滑数。治以凉血救阴，泻火解毒。方用加减黄连解毒汤合牛黄丸。若高热不退者，可加羚羊角2～3 g(磨汁冲服)，银花10～15 g，连翘10～15 g同煎，以清解肝热邪毒。有嗜睡状态或轻度性格改变和行为异常者，可用至宝丹，每次1丸，每日2次，冲服，开窍醒神，清热解毒。恶心、呕吐频繁或食入即吐者，加姜半夏10～20 g，竹茹15～20 g同煮，以和胃降逆止呕吐。大便干秘者，可加用生大黄粉30 g，调开水保留灌肠，以泻火解毒，通腑泄热。口渴不解者，可加金石斛10 g，芦根、麦冬各15 g同煎，以存津止渴。出血倾向者，加用紫珠草、仙鹤草各30克同煎，凉血止血，以防暴衄。臌胀趋势者，加用半边莲、玉米须各30 g同煎，以清热解毒，利水退黄消肿防臌胀日重。

3 康良石分型论治病毒性肝炎肝衰竭的经验

急性、亚急性肝衰竭发病初起可见极度乏力，纳差，不欲食，恶心呕吐，厌油腻，腹胀，腹水，或有神昏谵语，吐衄发斑，舌红绛无苔或苔黄厚干，脉细数等临床表现。其病因多为疫郁化热成毒，病机多为疫毒炽盛，直中肝脏，化火生风

。“人身肝火最横，每挟诸经火邪相持为害，多是逆变之源”，若邪热化火，热极生毒，迅速燔灼肝脾，下伤及肾，上传至心，病情急剧发展，毒漫三焦，致全身功能气化障碍。若毒陷肝脾肾者，则出现癃闭、疸胀，且迅予动血导致妄行，出现牙宣、紫癜、鼻衄或崩漏，重则暴吐便血而耗血。若毒陷销烁血液“热搏成瘀”，由瘀停水也能造成疸胀。若毒陷心包者，则蒙蔽神明，致使阴阳气血逆乱，出现神志异常或神昏谵语。耗气伤阴则易于动风，风动则并发筋脉拘急、手指蠕动。若全身功能气化障碍者，阴阳之气不能相接，则骤见汗出如油或大汗淋漓、四肢冰冷，面色苍白，口唇无华，脉沉细欲绝的厥脱证。

2015年≧10℃，有效活动积温2593.5℃，比去年低157℃，有效积温的减少使有一些12片叶品种和晚熟的11片叶品种不易安全成熟。5月份上旬、中旬气温较低，平均温度10℃左右，该时期正是水稻的返青期，导致秧苗大缓苗，不利于水稻的返青。6月上旬温度仍较低，水稻生长迟缓，中旬气温回升，有利于水稻的分蘖。7月中旬降水量充足，达92.8毫米，有利于籽粒的灌浆，8月份日平均温度较低，日照时数较少，不利于增加水稻籽粒干物质充实积累，千粒重受到影响。9月份降水量较少，对水稻的收获提供便利条件。

从具体水库工程来看，天台县黄龙水库目前负债较重，达到1.25亿元。沉重债务给企业运行和发展带来极大困难，每年还本付息达到1 800万元左右，加上人员工资、管理费用等，丰水年份基本上能保障运转，枯水年份很难保障运转。减少企业债务、保障运转是其面临的第一要务。

3.3 毒陷脾肾证 临床表现多为毒热内陷证者，迅速出现腹大坚满，脘腹撑急或胀或痛，小便短赤，甚至癃闭，大便秘结或有肝臭，舌红绛或紫绛，苔黄腻或灰黑，脉弦数。治以化瘀逐水、泻火解毒。方用清化逐水汤。若尿癃便秘者，加黑白丑、郁李仁各10 g，二味捣如泥同煎，以利水走别道，增强逐水之功。若有轻度性格改变和行为异常或嗜睡者，可加用至宝丹或牛黄丸，每日2粒，分2次服，以开窍醒神、泻火解毒。若有恶心、呕吐频繁或食入则吐和出血倾向者，可参照热毒内陷方药加减方法。

康老认为肝病起于肝，而不止于肝，肝衰竭通常起病较急，病情危重，疾病发展过程中，常“中伤脾胃，上干心肺，下损肾及冲任”，故疾病初起，传化迅速及心肝肾三脏。康老在论治急性、亚急性肝衰竭时，宜尽早凉血救阴，泻火解毒，开窍醒神，延缓病情发展；论治慢性肝衰竭时，宜顾护正气，驱邪外出，防止病情加重。

4 验案举隅

患者，男，28岁。主诉：发热、黄疸3 d。症见沉困无力，恶心呕吐，腹胀纳呆，口渴喜饮，心烦不寐，小便短赤色深，大便干结。观其目黄，身黄、疸色鲜明，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。肝功能：血清总胆红素174 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)2 100 U/L，凝血时间24 s。 拟诊：急性肝衰竭，早期，辨证为热毒内陷证，急投加减黄连解毒汤合牛黄丸凉血救阴，泻火解毒，治疗5 d，热退、黄疸日深，症状加重，红舌转绛，苔粗黄少津，脉弦滑数，肝浊音界缩小，肝功能：总胆红素升至168 μmol/L，白/球蛋白倒置，ALT降至830 U/L，凝血时间23 s。续凉血救阴，泻火解毒。并加用支持疗法以保阴津。治至2周，病情有所缓解，肝功能：总胆红素降至96 μmol/L，ALT降至242 U/L，凝血时间20 s。中药减龙胆草、水牛角、元参、败酱草、板蓝根，加石斛、地耳草、黄精、砂仁清热养阴和胃，治疗3个月，总胆红素降至24 μmol/L，ALT正常，续用石斛、芡实、莲肉、茯苓、山药各10 g，白芍、玉米须、黄精各12 g等甘平扶养肝脾之品调理，随访1年，病情稳定，已参加日常工作。

按语：本例发热黄疸3 d，既有心烦不寐，又有腹胀纳呆，舌红、脉弦滑数。入院虽未确诊肝衰竭，住院5 d，症状日益加剧，黄疸迅速加深，舌红转绛，苔黄少津，总胆红素迅速升高，ALT急降，白/球比值明显倒置，幸而早投凉血救阴，泻火解毒，确诊之后未见逆证发生。而后加入石斛、地耳草、黄精、砂仁一系列清热养阴和胃之品，顾护阴液。脾胃乃气血生化之源，疾病后期，重视脾胃之气，加入石斛、白芍、玉米须、黄精、芡实、莲肉、茯苓、山药，于清热养阴的同时配合健脾益胃之品。

5 小结

因疫而致郁，由郁而生病，康老创立独具特色的“康氏疫郁理论”，对临床指导治疗肝衰竭效果显著。肝衰竭的发生发展符合“五行相因” “六郁相因”的病机演变。康老提出了“四及早”的经验指导临床治疗肝衰竭炎收到满意疗效。康老认为急黄初成，及早泻火解毒、凉血救阴，可减免难、逆、危证之发生。及早急投重剂之黄连解毒汤共同通泻三焦之火毒，再用凉血养阴的水牛角、元参、牛黄拯救受大毒逼灼之营。急黄，神志轻度异常，须及早开窍醒神，乃是防止神昏危证发生的关键。当轻度神志异常时，及早应用泻热凉血、泻火辟秽、开窍豁疾、通窍醒神的安宫牛黄丸，配清心解毒、养阴生津的清宫汤；急黄者，出现腹胀、尿少时、则要及早化瘀逐水，亦是防治急黄转成臌胀的要领。康老所立的疫郁理法主张因势利导、寓防于治，注意选方及戒忌等肝病治学经验与方法，是参以各家精华和临床心得之积累，从实践中得来，为临证之实用。

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