超声引导下竖脊肌平面阻滞在开胸手术患者中的麻醉效果

赵静

（河南省第二慈善医院麻醉科 焦作 454000）

开胸手术创伤大，疼痛程度高，可引发强烈生理反应，影响手术进程，同时加大术后肺不张、肺炎、肺栓塞等并发症发生风险，威胁患者生命安全[1]。现阶段，临床多通过全凭静脉麻醉、局部浸润麻醉、外周神经阻滞等方式帮助患者减轻疼痛，促进其术后恢复。但研究发现，上述常用镇痛措施均具有一定局限性，因而适用范围及应用效果常无法达到临床预期。竖脊肌平面阻滞为新型区域神经阻滞技术，具有操作简单、作用时间长等优势[2]。本研究旨在探讨超声引导下竖脊肌平面阻滞在开胸手术患者中的麻醉效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经河南省第二慈善医院医学伦理委员会批准（伦理批号：2022-01-C001）。回顾性分析2019 年1～12 月于河南省第二慈善医院行开胸手术的60 例患者的临床资料，依据不同麻醉方法分为对照组与观察组，各30 例。对照组女12 例（40.00%），男18 例（60.00%）；体质量指数（BMI）18～30 kg/m2，平均（25.68±2.52）kg/m2；年龄22～75岁，平均（62.19±4.70）岁；手术时间150～220 min，平均（190.34±18.68）min；美国麻醉医师协会（ASA）分级[3]：Ⅰ级14 例，Ⅱ级16 例。观察组女13例（43.33%），男17 例（56.67%）；BMI 18～30 kg/m2，平均（25.65±2.59）kg/m2；年龄23～75 岁，平均（62.34±4.68） 岁；手术时间154～230 min，平均（194.08±19.11）min；ASA 分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级15 例。两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：患者临床资料完善；穿刺部位无感染；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级[4]Ⅰ～Ⅱ级；无慢性疼痛史。（2）排除标准：凝血功能异常者；合并严重器质性病变者；对本研究所用药物过敏者；伴精神疾病、沟通障碍者；有阿片类药物依赖史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予全凭静脉麻醉：患者入室后，开放静脉通路，对其无创血压、心率、指脉氧饱和度以及心电图等进行常规监测。麻醉诱导：预充氧2 min，控制氧流量5 L/min，依次静脉推注枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20203652）0.5 μg/kg、丙泊酚乳状注射液（国药准字J20171055）2.0 mg/kg、注射用苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20061298）0.15 mg/kg，待肌松起效后，行双腔支气管插管，连接呼吸机，调节呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg。麻醉维持：术中静脉泵注丙泊酚乳状注射液10 mg/（kg·h）、注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143314）30μg/（kg·h），脑电双频指数维持40～60。手术缝皮时停止给药。

1.3.2 观察组 给予超声引导下竖脊肌平面阻滞：患者入室后取侧卧位，采用LEO-3200E1 全数字彩色超声诊断仪（江苏雷奥生物科技有限公司）进行患侧纵向矢状位扫描，获取T5横突竖脊肌、斜方肌及菱形肌声像图；由平面外进针，到达竖脊肌深面并触及T5横突骨质后，注入0.5%注射用盐酸罗哌卡因（国药准字H20140763）2～3 mg，无异常则继续追加25 mg；约20 min 后采用冰块法测定阻滞平面，行全凭静脉麻醉，方法与对照组一致。

1.4 观察指标 （1）视觉模拟评分（VAS）量表[5]：术后1 h、术后6 h 以及术后24 h，采用VAS 评分对两组疼痛程度进行评估，该量表总分10 分，分值越低则疼痛越轻。（2）舒适度（BCS）评分[6]：术后6 h、术后24 h 以及术后48 h，采用BCS 评分表对两组舒适度进行评估，该量表共计4 分，分值越低则舒适度越低。（3）炎症介质水平：术前及术后24 h，抽取两组空腹外周肘静脉血5 ml，以3 000 r/min 速率离心10 min，离心半径10 cm，取血清，以酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，试剂盒选自上海泽叶生物科技有限公司，操作严格依据说明书展开。（4）不良反应：比较两组惊厥、恶心呕吐、呼吸抑制及头痛发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 软件处理数据，计量资料（VAS 评分、BCS 评分、炎症介质水平）均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料（不良反应）以%表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS 评分对比 观察组术后1 h、术后6 h 以及术后24 h VAS 评分均较对照组低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS 评分对比（分，±s）

表1 两组VAS 评分对比（分，±s）

组别 n 术后1 h 术后6 h 术后24 h对照组观察组χ2 P 30 30 2.68±0.93 1.45±0.61 6.057 0.000 4.15±1.12 2.02±1.03 7.667 0.000 4.40±1.35 2.37±1.14 6.293 0.000

2.2 两组BCS 评分对比 观察组术后6 h、术后24 h 以及术后48 h BCS 评分均较对照组高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组BCS 评分对比（分，±s）

表2 两组BCS 评分对比（分，±s）

组别 n 术后6 h 术后24 h 术后48 h对照组观察组30 30 t P 2.49±0.65 3.02±0.71 3.016 0.004 2.63±0.90 3.16±0.84 2.358 0.022 3.11±0.42 3.58±0.39 4.491 0.000

2.3 两组炎症介质水平对比 两组术前血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比较，差异不显著（P＞0.05）；术后24 h，两组血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均上升，但观察组IL-6、TNF-α 均较对照组低，IL-10 较对照组高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎症介质水平对比（±s）

表3 两组炎症介质水平对比（±s）

注：与同组术前对比，*P＜0.05。

TNF-α（ng/ml）术前时间 组别 n IL-6（pg/ml）IL-10（pg/ml）对照组观察组30 30 t P术后24 h 对照组观察组30 30 t P 65.63±5.90 64.16±5.84 0.970 0.336 190.24±30.27 152.65±24.99*5.245 0.000 30.12±3.28 31.20±4.07 1.132 0.262 124.76±17.02*181.52±23.15*10.820 0.000 1.29±0.16 1.34±0.12 1.369 0.176 2.50±0.28*1.97±0.15*9.139 0.000

2.4 两组不良反应发生情况对比 观察组不良反应发生率6.67%较对照组的26.67%低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况对比[例（%）]

3 讨论

开胸手术由于需要切开胸膜、分离肋骨，常可造成肋间神经损伤，加之开胸器长时间牵拉肩胛及周围组织，极易引发强烈疼痛，加大手术风险，影响临床治疗效果，因此在围术期采取有效的镇痛措施尤为重要[7]。全凭静脉麻醉起效迅速，镇痛、镇静完全，肌松效果显著，适用于多种手术。但值得注意的是，该麻醉方式易受患者个体差异的影响，且复合用药对药效学及药代动力学具有一定的制约作用[8]。因此，应积极寻找更为有效的麻醉方式以减轻患者疼痛，缓解应激反应，减少麻药蓄积，进而提升麻醉效果。

本研究显示，与对照组相比，观察组术后1 h、6 h、24 h VAS 评分均较低，术后6 h、24 h、48 h BCS评分均较高，表明超声引导下竖脊肌平面阻滞应用于开胸手术效果显著，可减轻患者术后疼痛，提升舒适度。分析其原因：竖脊肌平面阻滞通过将局麻药物注入竖脊肌与T5横突间隙，促使其从多个层次向头尾方向扩散，跨越相邻横突，继而进入周围脊神经根，同时穿过横突结缔组织，进入肋间肌深处，进而阻滞脊神经背侧支及腹侧支，对其所支配区域产生麻醉效应，达到镇痛及镇静的目的[9～10]。此外，由于竖脊肌平面阻滞完全覆盖胸段脊神经背侧支及腹侧支行走范围，对患者躯体及内脏均具有一定镇痛作用，利于提升患者舒适度，改善生活质量[11]。

人体各系统都有IL-6 分泌细胞，作为急性期主要炎症因子，体内IL-6 的异常与多种疾病有关；TNF-α 主要由T 淋巴细胞、巨噬细胞、NK 细胞等分泌，可调节机体免疫功能，其水平上升多提示机体存在炎症反应；而IL-10 作为负调节因子，可通过抑制Th1 细胞应答及合成细胞因子，阻碍IL-6 及TNF-α的释放[12]。本研究结果显示，术后24 h，两组血清IL-6、IL-10、TNF-α 水 平 均 上 升，但 观 察 组IL-6、TNF-α 均较对照组低，IL-10 较对照组高，提示给予开胸手术患者超声引导下竖脊肌平面阻滞可减少炎症反应。分析原因可能为超声引导下竖脊肌平面阻滞可阻断部分神经反射及疼痛信号的传导，减弱应激反应及疼痛反应，从而调节促炎因子IL-6、TNF-α 与抑炎因子IL-10 之间的平衡，相关机制有待进一步研究。

本研究观察组不良反应发率较对照组低，表明超声引导下竖脊肌平面阻滞应用于开胸手术效果安全性好，利于降低不良反应。究其原因，超声引导下竖脊肌平面阻滞穿刺进针深度浅，注射平面远离重要血管及神经，且联合超声技术可快速识别横突及竖脊肌结构，利于降低操作难度，减少针刺损伤，避免气胸、血肿等并发症的发生，同时单次注射阻滞平面即可扩散至T1～T8，因此可有效延长镇痛时间，减少静脉麻药的使用剂量，进而降低不良反应发生率[13～14]。而对于口服抗凝药、凝血功能异常等伴有椎管内阻滞禁忌证患者，由于超声引导下竖脊肌平面阻滞具有深处内脏痛抑制效果，因此可成为其首选区域镇痛方式。同时由于该阻滞不具备运动阻滞功能，因而无须提升局麻药浓度，这有利于进一步增加局麻药使用安全界限，优化与全凭静脉麻醉的复合应用效果[15]。