有创机械通气联合吗啡治疗急性重度左心功能衰竭的疗效

陈春生 宁远路 严俊

（江西省赣州市石城县人民医院 石城 342700）

急性左心功能衰竭属于心内科危急重症之一，是心脏急性病变，心肌收缩力急速下降，排血量明显减少，引起急性肺水肿、呼吸困难等症状的病理生理综合征[1]。我国男性急性心衰发病率为4.0%，而女性为2.5%。以往临床多采用利尿剂、强心剂、血管扩张剂及吸氧等对症治疗，但疗效不佳且不良反应较多[2～4]。有创机械通气联合吗啡治疗急性重度左心功能衰竭是近年临床广泛应用方法，已证实可有效缓解呼吸困难，控制肺水肿加重，且降低并发症发生风险[5～7]。血浆氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）在急性重度左心功能衰竭发病后可出现急剧上升，被用于评估患者病情及病死风险[8]。但临床尚未见有创机械通气联合吗啡治疗急性重度左心功能衰竭对NT-proBNP 影响的研究。本研究探讨急性重度左心功能衰竭有创机械通气联合吗啡治疗的临床效果，及对患者NT-proBNP 表达的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2019 年10 月至2021 年10 月收治的66 例急性重度左心功能衰竭患者为研究对象。纳入标准：（1）符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年）》中急性心力衰竭诊断标准；（2）美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅳ级[9]；（3）意识清醒；（4）年龄＞18 岁；（5）影像学检查等病历资料完整；（6）患者及家属对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：（1）对本研究使用药物过敏；（2）存在机械通气禁忌证；（3）中途退出本研究；（4）合并精神系统疾病；（5）近期使用肌松剂；（6）合并心源性休克；（7）合并血液系统疾病；（8）合并肝肾功能不全；（9）有神经、血液及消化系统等并发症。66 例患者按随机数字表法分为对照组和试验组，各33 例。对照组男18 例，女15 例；年龄48～81 岁，平均（61.87±2.28）岁。试验组男17 例，女16 例；年龄51～79 岁，平均（61.76±2.32）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理号：ZZUIRB2019-1）。

1.2 治疗方法 对照组行常规治疗，即入院后给予利尿剂、强心药、血管扩张剂及吸氧等治疗，监测患者生命体征，建立呼吸通道后给予吸氧，并维持电解质平衡。试验组在对照组基础上行有创机械通气联合吗啡治疗。（1）有创机械通气：设备选用普澳PA-700 型呼吸机。面罩连接呼吸机吸入2～3 min 纯氧，后经口行气管插管，通气模式设定为辅助/控制通气模式。呼吸机参数调节：潮气量设置为8～10 ml/kg，呼吸频率设定为12～16 次/min，呼气末正压调节为6～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），氧浓度设置为30 min 内80%～100%，后维持40%～60%。待患者自主呼吸稳定后采用同步间歇指令通气，保证血氧饱和度＞90%。每次5 h，每日2 次，待患者意识清醒、呼吸功能改善可暂停呼吸机，自主吸气压达到20 cm H2O，生命体征稳定时可撤机，撤机1～2 d 生命体征稳定可拔管。（2）吗啡治疗：静脉推注吗啡（国药准字H21021995）5 mg，15 min 后视患者实际情况再次注射，总剂量＜15 mg。

1.3 观察指标 （1）临床疗效：按照《急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010 年）》中疗效标准。显效，呼吸困难、缺氧及呼吸急促等症状消失，检查结果显示双肺哮鸣音、湿啰音消失，心功能恢复至Ⅰ级；有效，呼吸困难、缺氧及呼吸急促等症状明显改善，检查结果显示双肺哮鸣音、湿啰音等有所改善，心功能恢复至Ⅱ级；无效，呼吸困难、缺氧及呼吸急促等症状未见改善甚至加重，检查结果显示双肺哮鸣音、湿啰音等等症状明显，心功能未见改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）血清学指标：治疗前后采集患者5 ml 空腹静脉血，转速3 500 r/min离心10 min，取血清，保存于-80℃待检，采用免疫荧光法测定血清B 型脑钠肽（BNP）水平，采用双向侧流免疫法测定NT-proBNP 水平。（3）血气指标：治疗前、治疗后采用全自动血气分析仪（雷度米特医疗设备（上海）有限公司提供）测定患者动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）及pH 值。（4）血流动力学：采用无创血流动力学监测系统（Bioz.com）测定患者治疗前、治疗12 h 心输出量（CO）及全身血管阻力（SVR）。（5）不良反应发生情况：观察并记录患者腹胀、气胸、恶心及呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0 软件分析数据。计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料以%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 试验组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组血气指标比较 治疗前，两组PaO2、PaCO2、pH 及SaO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组PaO2、pH 及SaO2水平均显著高于对照组，而PaCO2水平显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血气指标比较（±s）

表2 两组血气指标比较（±s）

时间 组别 n PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） pH SaO2（%）治疗前 对照组试验组33 33 tP治疗后 对照组试验组33 33 tP 51.29±6.55 51.65±6.24 0.228 0.819 90.23±11.26 102.54±12.44 4.214 0.000 40.44±4.45 40.26±4.71 0.159 0.873 38.59±4.29 35.12±3.11 3.761 0.000 7.22±0.26 7.21±0.15 0.191 0.848 7.31±0.07 7.38±0.08 3.782 0.000 76.66±5.55 76.27±5.94 0.275 0.783 86.29±5.12 94.28±5.47 6.126 0.000

2.3 两组血清学指标比较 治疗前，两组BNP 和NT-proBNP 水平比较，无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，试验组BNP 和NT-proBNP 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血清学指标比较（ng/L，±s）

表3 两组血清学指标比较（ng/L，±s）

时间 组别 n BNP NT-proBNP治疗前 对照组试验组33 33 t P治疗后 对照组试验组33 33 t P 925.26±60.22 924.18±60.87 0.072 0.942 325.97±55.54 262.26±54.11 4.719 0.000 315.42±71.26 315.88±71.09 0.026 0.979 190.54±35.26 132.04±33.12 6.946 0.000

2.4 两组血流动力学指标比较 治疗前，两组CO、SVR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组CO 水平高于对照组，SVR 水平低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血流动力学指标比较（±s）

表4 两组血流动力学指标比较（±s）

时间 组别 n CO（L/min） SVR（dyn/cm）治疗前 对照组试验组33 33 t P治疗后 对照组试验组33 33 t P 3.12±0.66 3.13±0.57 0.065 0.947 4.13±0.12 4.38±0.25 5.178 0.000 2 815.22±432.54 2 841.15±419.56 0.247 0.805 2 317.44±209.54 1 935.25±204.56 7.497 0.000

2.5 两组不良反应发生情况比较 试验组不良反应发生率为3.03%，显著低于对照组的24.24%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

急性重度左心功能衰竭发病率高，病情危急、进展迅速，致残率及病死率高，患者常合并急性肺水肿、低氧血症甚至心源性休克。有报道显示，该病患者合并急性肺水肿病死率可达40%，而合并心源性休克病死率高达90%[10]。急性重度左心功能衰竭治疗原则是对神经内分泌过度失调进行控制，积极纠正血流动力学。急性重度左心功能衰竭动脉血压急剧下降，刺激交感神经兴奋，促进机体大量释放去甲肾上腺素等，进而提高内皮素水平，进一步增加冠状动脉血流阻力，对心肌血供产生不利影响，使得心功能持续恶化[11～13]。BNP 是心衰常用定量标志物，该物质由心肌细胞合成及分泌，属于天然激素的一种，主要表达于心室，具有排钠、利尿等功效，还可促进血管舒张。在左心功能衰竭发生初期，以左心功能不全为主要特征，引起心肌细胞损伤，导致BNP 分泌增多，并释放至血液。通过检测BNP 可反映左室收缩功能、瓣膜功能及左室舒张功能等，其水平越高提示患者功能障碍越严重。在心肌损伤发生时，NT-proBNP 与BNP 同时分泌，NT-proBNP 无活性，也可释放至血液，在血液检测中呈现明显升高状况。因此NT-proBNP 分泌情况与BNP 具有同步性，但NT-proBNP 与BNP 的半衰期存在一定差异，BNP多在体内存留20 min 时间，而NT-proBNP 可在体内存留60～120 min，最长时可达24 h。因此本研究探讨急性重度左心功能衰竭患者应用有创机械通气联合吗啡对其BNP、NT-proBNP 的影响。

本研究发现试验组治疗总有效率显著高于对照组，治疗后PaO2、pH 及SaO2水平均高于对照组，而PaCO2水平明显低于对照组；不良反应发生率也明显低于对照组；BNP、NT-proBNP 表达水平也均显著降低。结果提示联合治疗可降低BNP、NT-proBNP 表达而提高PaO2、pH 及SaO2水平，降低PaCO2水平，提高临床疗效，减少不良反应。对照组采用常规治疗方法，扩张血管、利尿、强心，保护患者心肌功能，虽可纠正血流动力学，但不良反应较多，疗效仍不理想。有创机械通气迅速改善患者缺氧症状，抑制交感神经兴奋，提高心肌收缩力，降低呼吸肌耗氧量，减轻肺水肿，降低心脏前负荷，进而达到改善心功能的目的[14]。吗啡属于阿片受体激动剂，可对中枢神经系统产生激活效应，发挥镇痛及镇静效果，其不仅可减少紧张、躁动情绪，减轻痛苦，抑制自主呼吸，还能降低患者氧耗及代谢，减轻组织缺氧，舒张血管，减轻心脏负荷[15～18]。同时，吗啡对心肌具有保护作用，可抑制肺缺氧损伤，并对肺氧合产生改善效果，特别是有创机械通气后给药，无须顾忌呼吸抑制，可降低患者机体氧耗，以加快水肿消除[19]。NT-proBNP 是评估心衰程度的一个最经典指标，其主要由心肌细胞合成及分泌，具有舒张血管、利尿等作用。研究证实，心衰发生后该因子可大量分泌，并进入人体血液循环系统[20～21]。本研究结果发现，试验组治疗后BNP、NT-proBNP 水平低于对照组，提示联合治疗可降低NT-proBNP 及BNP 表达，以改善患者症状。杨春生等[22]选取52 例重症急性左心衰患者开展研究，观察组行有创机械通气，结果显示，观察组治疗后BNP 水平低于对照组，与本研究结果一致。郑国营等[23]选取68 例急性左心衰患者开展研究，观察组行吗啡联合小剂量咪达唑仑治疗，结果显示，观察组治疗24 h 后BNP 水平低于对照组，证实吗啡用于左心衰治疗可下调BNP 表达。分析有创机械通气联合吗啡对BNP 表达影响的作用机制，可能原因是心脏负荷降低及血管舒张，前者发生机制在于机械通气后可促使胸膜腔内压增加，降低静脉回心血量，缓解心脏前负荷，同时可改善心肌缺氧状态，以缓解心肌负担，而后者发生机制在于机械通气后血氧分压得到一定提升，血管舒张，促使阻力降低，从而降低BNP 浓度。本研究结果还发现，试验组治疗后CO 水平高于对照组，SVR 水平低于对照组，提示联合治疗可改善患者血流动力学。分析原因，有创机械通气与吗啡联合治疗，可降低心脏前后负荷，以促使CO 水平上升，降低CVP 水平，以达到改善低氧血症的目的。同时，联合治疗可通过改善患者氧携带能力及肺气体交换效率等，以达到改善患者临床症状的目的。此外，吗啡可减轻人机对抗，有利于保障有创机械通气的治疗效果，提高患者对机械通气耐受度，进而减少并发症。

综上所述，急性重度左心功能衰竭应用有创机械通气联合吗啡治疗，可有效提高临床疗效，改善患者血气指标、血流动力学指标，并减少不良反应。