连续性肾脏替代与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰竭的临床观察

张世杰

（河南省平顶山市第二人民医院 平顶山 467000）

重症急性肾衰竭（SARF）作为临床常见肾脏疾病，随着近年来居民饮食习惯发生变化，其发病与病死率均有显著上升趋势。SARF 治疗方式复杂且周期较长，对患者家庭造成沉重的经济负担。SARF 传统治疗多以间歇性血液透析（IHD）为主，但该方法仍存在清除速率过快、易引起血流动力学波动等局限性。近年来兴起的连续性肾脏替代治疗（CRRT）可对SARF 患者肾脏进行功能替代[1]，即每日24 h 连续性血液净化，目前被频繁用于重症抢救中，并表现出良好的效果。本研究探讨CRRT 与IHD 治疗SARF 患者的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2019 年1～12 月收治的68 例SARF 患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各34 例。观察组男女分别为19例、15 例；年龄60～84 岁，平均（71.48±3.87）岁；原发病类型：糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、结节性肾炎、高血压肾病、急性尿毒症分别为7 例、9 例、7 例、5 例、6 例。对照组男女分别为18 例、16 例；年龄61～85 岁，平均（72.18±3.94）岁；原发病类型：糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、结节性肾炎、高血压肾病、急性尿毒症分别为9 例、6 例、9 例、3 例、7 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合SARF 诊断标准[2]；无CRRT治疗史；对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：伴有严重发热感染患者；伴有其他脏器器质性病变患者；伴精神疾病患者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均进行常规对症治疗，对照组采用IHD 疗法，建立动静脉瘘，设置透析流量600 ml/min、血流量0.25～0.30 ml/min，透析约4 h/次，透析3～4 次/周。对部分存在出血倾向的患者采用无肝素透析疗法，无出血倾向患者治疗加入低分子肝素。观察组进行CRRT 治疗（Aquarius 型CRRT机），采用单针双腔导管留置法于右侧股静脉建立血管通路，表面积1.25 m2，血流量0.20～0.25 L/min。治疗时间控制在5～8 h，病情严重者治疗持续24 h，对是否具有出血倾向的患者处理措施同对照组。

1.3 观察指标 于治疗前及治疗14 d 后取患者晨起空腹外周静脉血5 ml，采用自动生化仪检测肾功能[尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）以及内生肌酐清除率（CCr）]水平；监测记录两组治疗前及治疗14 d后血流动力学[中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心脏指数（CI）]指标；采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测两组治疗前及治疗14 d 后致炎因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）]水平；统计患者住院时间、肾功能恢复正常时间。评估两组疗效：显效，SCr、BUN 等指标恢复至正常，临床症状消失；有效，SCr、BUN 等指标得到改善，临床症状明显缓解；无效，有关指标未发生任何改善，症状更严重或者没有任何变化。总有效为显效、有效之和。观察两组低血压、心律失常等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件分析数据。计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BUN、SCr、CCr 水平比较 治疗前两组BUN、SCr、CCr 水平比较无明显差异（P＞0.05）；治疗14 d 后两组BUN、SCr 水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，CCr 水平较治疗前提升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组BUN、SCr、CCr 水平比较（±s）

CCr（ml/min）治疗前 治疗14 d 后 t P观察组对照组组别 n BUN（mmol/L）治疗前 治疗14 d 后 t P SCr（μmol/L）治疗前 治疗14 d 后 t P 34 34 13.070 12.187 0.000 0.000 22.323 20.350 0.000 0.000 14.235 11.735 0.000 0.000 t P 38.34±6.31 38.24±5.97 0.067 0.947 22.44±3.24 24.19±3.09 2.279 0.026 761.44±87.46 765.36±92.39 0.180 0.858 384.49±45.23 411.57±41.72 2.566 0.013 13.37±2.39 13.35±2.41 0.034 0.973 27.52±5.28 24.83±5.17 2.123 0.038

2.2 两组CVP、MAP、HR、CI 水平比较 治疗14 d后，两组CVP、HR 水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组，MAP、CI 水平均较治疗前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CVP、MAP、HR、CI 水平比较（±s）

MAP（mm Hg）治疗前 治疗14 d 后 t P观察组对照组组别 n CVP（mm H2O）治疗前 治疗14 d 后 t P 34 34 5.256 3.058 0.000 0.003 7.493 5.091 0.000 0.000 t P 15.34±4.31 15.24±4.37 0.095 0.925 10.48±3.24 12.24±3.69 2.090 0.040 56.24±7.46 55.36±8.39 0.457 0.649 71.49±9.23 66.57±9.72 2.140 0.036 CI[L/（min·m2）]治疗前 治疗14 d 后 t P观察组对照组组别 n HR（次/min）治疗前 治疗14 d 后 t P 34 34 10.835 8.231 0.000 0.000 5.815 2.910 0.000 0.005 t P 117.37±14.39 117.35±15.41 0.006 0.996 86.52±8.28 92.73±8.17 3.113 0.003 3.59±0.76 3.59±0.74 0.000 1.000 4.78±0.92 4.16±0.87 2.855 0.006

2.3 两组TNF-α、IL-6水平比较 治疗14 d 后，两组TNF-α、IL-6 水平均较治疗前下降，且观察组上述指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组TNF-α、IL-6 水平比较（ng/L，±s）

IL-6治疗前 治疗14 d 后 t P观察组对照组组别 n TNF-α治疗前 治疗14 d 后 t P 34 34 12.752 10.919 0.000 0.000 27.185 25.865 0.000 0.000 t P 24.87±6.41 24.95±6.43 0.051 0.959 9.26±3.14 11.45±3.26 2.821 0.006 84.38±7.42 85.34±7.38 0.535 0.595 39.09±6.27 42.24±6.32 2.063 0.043

2.4 两组住院及肾功能恢复正常时间比较 观察组住院及肾功能恢复正常时间均短于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组住院及肾功能恢复正常时间比较（d，±s）

表4 两组住院及肾功能恢复正常时间比较（d，±s）

组别 n 住院时间 肾功能恢复正常时间观察组对照组34 34 t P 8.61±1.33 12.31±1.33 11.470 0.000 3.39±1.01 9.51±1.31 21.573 0.000

2.5 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组临床疗效比较[例（%）]

2.6 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为2.94%（低血压1 例），低于对照组的20.59%（低血压5 例、心律失常2 例），差异有统计学意义（χ2=5.100，P=0.024）。

3 讨论

当前，血液透析是治疗急性肾衰竭的常用方法，其能够把患者身体内的血液向透析器内引入，透析器主要构成部分为空心纤维，包括与人体浓度相似的电解质溶液，受到对流等影响，该种溶液可以和患者的血液相互交换，使患者身体中电解质保持在稳定的状态，从而将患者机体当中代谢废物彻底清除干净[3]。

IHD 作为传统血液净化疗法，可对患者体内所存在的多余水分、氮质废物快速清除，从而改善患者酸碱、水电解质平衡状态。但有研究指出该治疗法因上述物质清除速度较快，可导致患者血流动力学波动[4]，从而增加低血压、水电解质失衡等并发症，降低疗效。但相关报道显示[5]，采用IHD 救治SARF 患者效果并不明显，对患者相关指标改善意义不大。

CRRT 为一种新型的治疗方法，能够更好帮助患者维持血流动力学稳定，并且能够促使残余的肾功能更好保持，促使水电解质等保持在稳定状态。针对合并血压低等症状的患者来说，采用该种治疗方式可使其身体内多余水分排出，使心功能得到改善，确保血压保持在平稳状态[6]。SARF 患者因肾小球滤过率低下，BUN、SCr、CCr 在体内迅速增加，从而导致机体电解质紊乱、酸碱失衡，威胁患者生命健康。有研究指出，长时间采用CRRT 连续治疗，可彻底有效对BUN、SCr、CCr 进行清除[7～9]。本研究中，观察组肾功能各项指标均得到显著优化，且相较于对照组优化效果更加显著，提示采用CRRT 疗法可有效改善患者肾功能，原因在于该疗法不同于IHD 一次性快速大量清除代谢毒素，而是主要通过缓慢等渗方式对其进行清除，且该疗法可根据患者身体实际情况对液体平衡进行调节，与人体生理状态更加契合，相较于IHD 作用更持久、稳定。有学者[10～12]指出，IHD 疗法可使患者反复出现低血压，对肾脏灌注压有显著降低作用，不利于改善肾功能。

目前IHD、CRRT 作为SARF 临床主要治疗方法，诸多对比研究表明，两者对患者血流动力学均存在一定影响。前者在治疗过程中可快速、大量清除液体，引起老年SARF 患者血流动力学波动以及体液平衡障碍[13～15]，对病情恢复存在一定不利影响。而在血流动力学改善方面，CRRT 可表现出更大优势，因此更有利于患者肾功能恢复。本研究中，治疗后，观察组各项血流动力学指标得到明显改善，且优于对照组；观察组并发症发生率为2.94%，低于对照组的20.59%，提示CRRT 疗法可有效改善患者血流动力学，减少并发症。原因在于CRRT 在清除患者体内多余水和溶质时可表现出缓慢、持续、等渗等特点，更利于机体接受，且同时对超滤脱水量可根据液体输注量进行及时调整，从而更有利于液体平衡状态保持，使患者血流动力学趋于稳定，并减少因血流动力学波动所导致的组织器官缺血-再灌注损伤，从而避免了更多并发症，具有较高的安全性。观察组住院时间、肾功能恢复正常时间均短于对照组，治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），说明CRRT 对重症急性肾衰竭效果明显，可促进患者恢复。

SARF 患者常存在广泛炎症反应，TNF-α、IL-6等致炎因子水平异常升高，这些致炎因子对机体免疫应答以及炎症调节产生重要调节作用，并参与SARF 急性期恶化。TNF-α作为一种可刺激单核巨噬细胞以及其他炎症介质分泌的重要炎症介质，其水平过高诱发患者肾功能损伤；而IL-6 亦可参与炎症以及毒性反应，并对其进一步产生催化、放大作用。上述致炎因子水平越高，反映炎症范围越大，患者预后不佳。本研究中，观察组治疗后致炎因子水平显著下降，提示CRRT 可有效减轻SARF 患者体内炎症反应。原因在于CRRT所采用滤器具备更佳生物相容性，在持续治疗中可表现出更佳的吸附能力和通透性，可有效清除TNF-α、IL-6 等致炎因子。

综上所述，CRRT 疗法相较于IHD 疗法可更有效改善SARF 患者肾功能、血流动力学水平，减轻炎症反应，安全性较高。