依诺肝素钠联合溶栓对急性ST 段抬高型心肌梗死患者的影响

王中笑

（河南省南阳市社旗县人民医院心内科 南阳 473300）

急性ST 段抬高型心肌梗死（Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,ASTEMI）临床特征主要为发热、心律失常、心绞痛，严重者导致休克、心力衰竭，危及患者生命[1～3]。ASTEMI 患者的心肌细胞因由心肌缺血发生过于迅速，导致心脏供氧瞬间不足，对心功能造成一定的损伤，并且该种损伤属于不可逆性损伤，一旦发生，心肌细胞带来的损伤将会在预后也处于亚健康状态。相关研究指出，阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓能够促进纤维蛋白凝块、凝血因子溶解，提升血管再通率、降低不良反应发生率以及迅速溶解生成的血栓，在治疗心血管疾病中能发挥重要作用[4～6]。依诺肝素钠注射液是低分子肝素钠的一种，具有抗血栓的作用[7～9]。本研究选取医院ASTEMI患者，旨在探讨依诺肝素钠注射液联合rt-PA 静脉溶栓在ASTEMI 治疗中，临床治疗效果、血管再通、不良反应发生情况、心电图、心功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月至2019 年3 月医院收治的ASTEMI 患者110 例，依据治疗方案不同分为观察组和对照组，各55 例。观察组男28 例，女27 例；年龄49～79 岁，平均（63.24±5.67）岁；心功能分级：Ⅰ级31 例、Ⅱ级15 例、Ⅲ级5 例、Ⅳ级4例。对照组男32 例，女23 例；年龄48～78 岁，平均（62.10±6.43）岁；心功能分级：Ⅰ级25 例、Ⅱ级19例、Ⅲ级6 例、Ⅳ级5 例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[10]中相关诊断标准；持续胸痛超过0.5 h，服用硝酸甘油仍不能缓解症状；心电图相邻2 个或以上导联ST段抬高肢体导联电压＞0.1 mV，胸导联电压＞0.2 mV；患者及家属知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：近期患有活动性创伤、内脏出血者；近期行外科大手术者；伴高血压或高血压病史者；存在恶性肿瘤者；妊娠期或哺乳期女性；患有精神类疾病依从性不佳者；对本研究药物过敏者。

1.3 治疗方法 两组均给予常规干预，临床根据病情采用阿司匹林肠溶片（国药准字H34021707）抗血小板聚集，首次0.3 g，嚼服，之后0.15 g/d，口服；硫酸氢氯吡格雷片（波立维，国药准字H20140965）首次300 mg，之后75 mg/d，口服。

1.3.1 对照组 在上述常规干预基础上进行注射用阿替普酶（国药准字S20160055）静脉溶栓，0.9 mg/kg，静脉注射10%，1 h 内将剩余90%静脉滴注，再静脉滴注0.9%生理盐水250 ml，4 d 后进行治疗数据统计。

1.3.2 观察组 在对照组基础上给予依诺肝素钠注射液（国药准字H20173385）治疗，8 000 IU/次，1 次/d，4 d 后进行治疗数据统计。

1.4 疗效评估标准 采用《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[10]中相关疗效评估标准。痊愈：临床症状消失，血管再通，心功能、心电图指标正常，Q 波出现异常；好转：临床症状基本改善，血管再通，心电图、心功能接近正常范围，Q 波、T 波均出现异常；无效：临床症状未消失甚至加重，血管再通异常，心功能、心电图检查异常。总有效率=（痊愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.5 观察指标 （1）对比两组临床疗效。（2）对比两组溶栓后30 min、60 min、90 min、120 min 血管再通情况；血管再通：溶栓后2 h 内心电图指标显著提高；溶栓后2 h 内胸闷、胸痛等症状好转或消失；溶栓后2 h 出现心律失常；心肌酶峰值前移，具备两项标准及以上为血管再通。（3）对比两组在治疗前、治疗4 d 后心电图指标变化情况，观察并记录Q 波时间、Q 波/R 波及ST 段偏移情况。（4）对比两组治疗前、治疗4 d 后，观察对比左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左室射血分数（LVEF）指标。（5）对比两组不良反应发生情况。

1.6 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，心电图变化以及心功能指标均为计量资料以（±s）表示，采用t检验，临床治疗疗效、血管再通情况以及不良反应发生情况均为计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组不同时间血管再通情况比较 观察组溶栓后30 min、60 min、90 min、120 min 血管再通率均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间血管再通情况比较[例（%）]

2.3 两组心电图情况比较 治疗4 d 后，观察组Q波时间、Q 波/R 波、ST 段偏移水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心电图情况比较（±s）

表3 两组心电图情况比较（±s）

ST 段偏移（mV）治疗前 治疗4 d 后观察组对照组组别 n Q 波时间（s）治疗前 治疗4 d 后Q 波/R 波治疗前 治疗4 d 后55 55 t P 0.064±0.017 0.065±0.016 0.318 0.751 0.030±0.017 0.050±0.019 5.818 0.000 0.41±0.10 0.42±0.12 0.475 0.636 0.20±0.03 0.37±0.10 12.076 0.000 5.15±1.21 5.14±1.20 0.043 0.965 1.13±0.15 3.69±0.60 30.698 0.000

2.4 两组心功能指标比较 治疗4 d 后，观察组LVESV、LVEDV 指标均低于对照组，观察组LVEF指标高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组心功能指标比较（±s）

表4 两组心功能指标比较（±s）

LVEF（%）治疗前 治疗4 d 后观察组对照组组别 n LVEDV（ml）治疗前 治疗4 d 后LVESV（ml）治疗前 治疗4 d 后55 55 t P 153.10±8.65 154.35±8.90 0.747 0.457 114.35±5.25 127.27±6.06 11.950 0.000 96.78±9.50 94.90±9.86 1.018 0.311 68.01±6.35 75.65±7.11 5.944 0.000 35.10±6.25 36.00±3.26 0.947 0.345 51.25±6.35 47.13±5.85 3.539 0.000

2.5 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反 应发生率低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

STEMI 主要是冠脉斑块损伤的基础上诱发急性闭塞性血栓，发病后会发生20 min 以上的持续性缺血性胸痛，同时伴随着血清心肌坏死标记物水平升高[11～13]。该病症的绝大多数患者冠脉内均可见粥样硬化斑块，斑块会积聚大量的平滑肌细胞以及增生肌纤维，充盈动脉血管内壁，严重堵塞患者的血液流通，由于血液流通不畅，患者的心脏以及附近组织均处于缺氧状态，一旦缺氧将会导致代谢产物清除减少情况发生，进而引发心肌梗死情况。典型的ASTEMI 早期心电图表现为ST 段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q 波、R 波减低（正后壁心肌梗死时，ST 段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T 波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min 后复查。影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。临床症状和心电图检查能够明确诊断STEMI，患者无须等待心肌损伤标志物及影像学检查结果，可尽早给予治疗。

ASTEMI 主要是由粥样斑块内出血、纤维帽破裂所致，主要形成富含纤维蛋白的血栓，对纤溶药物敏感[14]。是一种急性发作的心肌梗死，因由临床心电图检查中可见ST 段具有明显抬高而得名，是心肌梗死的一种类型。发病前会有一定程度的先兆表现，日常生活中主要表现为乏力以及胸部偶有不适感，并在进行活动时，会出现心悸以及心绞痛的发生。并且随着时间的推移，心绞痛会呈现逐渐加重的迹象，并且气喘、胸闷也会愈加强烈。在发病后，患者早期会出现一定的疼痛，并且高发于睡眠期间或保持安静状态时，这种疼痛持续时间较长，痛感较为严重，服药并不能够及时缓解。之后患者会出现发热，机体内炎症因子水平会急速上升，同时伴有严重的心动过速，持续7 d 左右。若不及时进行医疗救治，患者将会出现低血压、心力衰竭或休克，对患者的生命健康造成极大威胁。临床治疗手段以恢复心肌血流灌注为首要目标，缩小心肌缺血的面积，减轻心肌梗死的发作范围，保证心肌耗氧。并且针对出现的心脏波动进行对症治疗，保障患者的心脏功能正常运行，预防后续出现猝死。该病症的临床治疗方式以溶栓治疗、介入治疗以及手术进行支架治疗为主。患者住院后应立即采用溶栓抗凝治疗，以防病情延误。rt-PA是临床治疗中常见的溶栓药物，纤维蛋白酶原被血纤维蛋白激活后，血纤维蛋白被快速溶解，从而达到溶栓效果[15～17]。rt-PA 主要由糖蛋白构成，富含526 个氨基酸构成的血栓溶解药物。经静脉注射后，迅速随着血流进行作用，通过其本身具有的赖氨酸残基与粥样血栓斑块中的纤维蛋白结合，激活纤溶酶原，将其转变为纤溶酶，并且这种药物对纤溶酶原属于选择性激活，能够避免大量激活产生大出血等并发症，是一种较好的溶栓药物，但是单一进行使用时，仅能够将血栓斑块进行溶解，并且药物作用时间较短，在机体内基本不残留，所以可能在冠脉通路通畅一段时间后，发生二次粥样斑块堆积，再次演变为冠脉血栓，对于患者来说，仅能够维持急救治疗，并不能够长期使用，并无法保证预后康复，无法完全保障患者的生命安全，仅能够进行短期缓解，对患者的预后恢复疗效不佳。

本研究在使用溶栓剂rt-PA 治疗ASTEMI 的基础上，加入依诺肝素钠进行治疗，依诺肝素钠是一种低分子量肝素。普通肝素活性与抗凝血活性比值为1，低分子肝素比值为1.5～4.0，在避免发生大出血危害的同时，保证其血栓水平。其中依诺肝素钠比值＞4，能够发挥极强的抗血栓作用，并具有一定的溶栓功效。通过阻拦血小板的聚集和释放，进而阻断凝血酶原转化为凝血酶，保证在溶栓后避免平滑肌细胞和肌纤维二次聚集发生。低分子肝素钠静脉注射入机体后，半衰期平均在4.5 h 左右，在老年患者机体内甚至为6～7 h，能够在注射后较长时间保证患者的冠脉通畅，减轻患者的心肌缺血缺氧症状，配合rt-PA 进行治疗，能够在保证冠脉迅速畅通的前提下，降低二次斑块聚集堵塞，减少心肌缺血面积，减轻心肌梗死的临床症状，具有良好的临床治疗效果。研究结果表明，在ASTEMI 治疗的过程中，加入依诺肝素钠注射液可减少血小板生成，防止血栓再次形成，治疗后又可生成新的凝血酶，促进预后恢复[18～20]。依诺肝素钠注射液，适应证为2 000 Axa IU 和4 000 Axa IU 注射液：预防静脉血栓栓塞性疾病（预防静脉内血栓形成）。6 000 Axa IU、8 000 Axa IU 和10 000 Axa IU 注射液：治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞。治疗不稳定性心绞痛及非Q 波心梗，与阿司匹林同用。用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。本研究结果表明，采用联合治疗后，于治疗4 d 后，治疗总有效为47 例，占比85.45%；治疗120 min 后血管再通为41 例，占比74.55%，均明显高于单一使用溶栓剂治疗（P＜0.05）。不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），提示rt-PA 静脉溶栓联合依诺肝素钠注射液对ASTEMI 患者临床治疗效果具有明显优势。本研究结果还发现，治疗后，观察组LVEF 指标高于对照组，LVESV、LVEDV 指标均低于对照组（P＜0.05），可见rt-PA 静脉溶栓联合依诺肝素钠注射液对改善ASTEMI 患者心功能、心电图指标具有重要作用。

综上所述，依诺肝素钠注射液联合rt-PA 静脉溶栓治疗ASTEMI 临床疗效优于rt-PA 静脉溶栓治疗，能改善心电图指标，促进血管再通，提升心功能，降低不良反应发生率。