不同内固定手术治疗股骨转子间粉碎性骨折并糖尿病疗效观察

王凯

（河南省开封市中心医院骨科 开封475000）

股骨转子间骨折是骨折的常见类型，主要见于外伤、骨质疏松，好发于老年人群，主要采用手术治疗。股骨转子间粉碎性骨折的损伤位于髋部附近，占髋部骨折的15%以上，损伤程度严重，且该区域受力复杂，治疗难度大、预后较差[1]。合并有糖尿病时因患者本身存在代谢紊乱、免疫功能损伤，糖代谢紊乱现象不利于术后骨折愈合，且容易并发感染，增加了手术难度。手术具有创伤性，加重了糖代谢紊乱现象，术后并发症发生率高。内固定器支撑是骨折复位后促进愈合的主要方法[2]。目前临床常用的内固定器种类较多，包括动力髋螺钉、锁定加压钢板、骨近端髓内钉等，受骨密度、粉碎程度和部位等因素的影响，缺乏统一的治疗标准，安全有效的内固定手术方式是骨科医师研究的重点[3]。本研究对比带锁髓内钉内固定手术、锁定钢板内固定手术治疗股骨转子间粉碎性骨折并糖尿病的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2017 年10 月至2020 年9 月收治的股骨转子间粉碎性骨折并糖尿病患者83例，根据手术方案不同将患者分为对照组与研究组。对照组35 例，男21 例，女14 例；年龄51～93 岁，平均（62.9±3.8）岁；糖尿病病程2～17 年，平均（9.0±1.6）年；体质量指数19～26 kg/m2，平均（23.7±1.6）kg/m2；文化程度：高中及以下21 例，专科9 例，本科及以上5 例。研究组48 例，男29 例，女19 例；年龄52～95 岁，平均（63.4±3.9）岁；糖尿病病程1～16 年，平均（9.1±1.7）年；体质量指数20～26 kg/m2，平均（23.9±1.4）kg/m2；文化程度：高中及以下30 例，专科11 例，本科及以上7 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）经影像学检查结合患者临床表现确诊为股骨转子间粉碎性骨折，有糖尿病病史；（2）年龄超过50 岁；（3）符合手术治疗标准。排除标准：（1）合并恶性高血压；（2）患有精神疾病；（3）伴陈旧性骨折；（4）伴凝血功能障碍；（5）伴严重出血倾向；（6）有手术禁忌证；（7）中途退出本研究。本研究获得医院医学伦理委员会批准[伦理审批号：2017 审（0152）号]，患者对本研究内容知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者入院后进行3～7 d 的常规血糖监测，合理安排胰岛素使用剂量，将血糖水平控制在安全范围内，术前空腹血糖低于7.8 mmol/L，餐后血糖低于10.0 mmol/L。术前进行影像学、血常规、血糖等检查，明确患者病情，评估手术风险。研究组采用带锁髓内钉内固定手术治疗，全麻后引导患者取仰卧位，软枕垫高臀、肩、患肢。影像学引导下进行患肢牵引，健肢屈膝外展后固定。C 型臂X 线机置于两腿间对骨折部位进行复位，复位效果满意后经大转子顶点作5 cm 纵向切口。对肌肉组织进行钝性分离，充分显露大转子顶部，将髓腔内导针随大转子顶部内侧插入至髓腔，使用工作套筒对周围组织进行保护。空心钻开口置入带锁髓内钉主钉，将导针拔出，将瞄准器角度前倾15°，C 型臂X 线机直视下置入螺旋刀导针，位置、深度满意后测定刀片长度，置入合适大小的螺旋刀片。由两名临床经验丰富的医师共同判断骨折程度，根据患者情况选择选择动力交锁或静力交锁，拧入髓内钉近端尾帽。放置引流管，对切口进行逐层缝合。对照组采用锁定钢板内固定手术治疗，全麻后引导患者取仰卧位，患肢立体牵引后将健肢屈膝外展固定。C 型臂X 线机置于两腿间，经大腿近端外侧的股骨大转子向下作10 cm 左右的手术切口，将肌肉组织钝性分离，对部分骨膜进行剥离，充分显露股骨大转子。将锁定加压钢板放于大转子下方，与骨干完全贴合。钢板近端的3 枚螺钉孔处安放导向器后置入2 mm 导针3 枚，测量待安装螺钉长度。安装套筒后钻孔植入螺钉，在股骨近端和股骨干置入锁定螺钉4～5 枚，放置引流管后缝合切口。两组术后均给予心电监护6～24 h，密切关注患者生命体征，使用防压疮医用气垫床，防止发生压疮。同时静脉输注低分子肝素钠，防止血栓形成。积极进行抗感染治疗、功能训练指导，康复期间均接受个体化降糖治疗。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后3 d 疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、骨折愈合时间，术前及术后3 d 降钙素、超敏C反应蛋白水平。随访6 个月，比较两组生活质量量表（SF-36）评分、髋关节功能（Harris）评分、不良事件（深静脉血栓、髋部感染、固定物松动、固定物断裂）发生率。Harris 评分0～100 分，低于70 分为差，70～89 分为良，90 分以上为优。VAS 评分0～10 分，得分越高，疼痛越明显。SF-36 评分通过生理职能、社会职能、一般状况等8 个维度评估患者生活质量，满分100 分，得分越高，提示患者生活质量越高。分别在术前及术后3 d 采集患者晨起空腹静脉血5 ml，放射免疫法测定降钙素水平，酶联免疫吸附法测定超敏C 反应蛋白水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以%表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 研究组术中出血量、术后引流量、术后3 d VAS 评分均低于对照组，手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 术后3 d VAS 评分（分） 骨折愈合时间（月）研究组对照组48 35 t P 56.0±6.1 78.3±8.5 13.923 9 0.000 0 157.2±19.8 199.8±31.6 7.537 0 0.000 0 60.1±8.3 88.2±12.4 12.366 1 0.000 0 3.3±0.5 4.4±0.7 8.356 3 0.000 0 3.2±0.5 3.9±0.7 5.317 7 0.000 0

2.2 两组SF-36 评分、Harris 评分比较 术前，两组SF-36 评分、Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访6 个月，研究组SF-36 评分、Harris评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组SF-36 评分、Harris 评分比较（分，±s）

表2 两组SF-36 评分、Harris 评分比较（分，±s）

Harris 评分术前 随访6 个月研究组对照组组别 n SF-36 评分术前 随访6 个月48 35 t P 70.0±8.1 70.7±7.5 0.401 0 0.689 5 88.2±4.8 80.8±6.6 5.917 5 0.000 0 66.5±5.3 68.2±5.4 1.431 7 0.156 1 90.4±2.9 83.2±3.8 9.793 0 0.000 0

2.3 两组降钙素、超敏C 反应蛋白水平比较 研究组术后3 d 降钙素、超敏C 反应蛋白水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组降钙素、超敏C 反应蛋白水平比较（±s）

表3 两组降钙素、超敏C 反应蛋白水平比较（±s）

组别 n 超敏C 反应蛋白（mg/L）术前 术后3 d降钙素（ng/ml）术前 术后3 d研究组对照组48 35 t P 63.6±5.8 62.9±5.5 0.554 8 0.580 5 16.8±2.1 21.9±3.2 8.762 2 0.000 0 76.6±9.9 76.8±9.5 0.092 4 0.926 6 20.1±4.6 36.4±6.3 13.632 3 0.000 0

2.4 两组不良事件发生情况比较 研究组不良事件发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良事件发生情况比较

3 讨论

股骨转子间粉碎性骨折是骨折的常见类型，近年来发病率持续上升，主要见于摔伤、高处坠落、交通事故等暴力损伤，好发于＞65 岁的老年人群。骨折部位主要位于股骨小转子与股骨颈关节囊间，解剖结构复杂，治疗难度大[4]。长期研究发现，合并有糖尿病的骨折患者术后感染发生率高，且骨折愈合速度慢。糖尿病患者多伴有钙磷代谢紊乱，对手术的耐受性差，加之手术的创伤、术后长时间卧床休养容易引起伤口感染、静脉血栓等并发症，不利于骨折愈合，加重了患者的心理压力、经济负担。对于股骨转子间粉碎性骨折并糖尿病患者，术后选择安全有效的治疗方案是临床骨科师生共同关注的问题，也是亟待解决的问题。

股骨转子间粉碎性骨折主要采用牵引复位、内固定手术治疗，锁定钢板、带锁髓内钉是两种常见内固定手术形式[5～6]。本研究通过对两种内固定手术方法进行对比发现，相较于锁定钢板内固定手术，采用带锁髓内钉内固定手术治疗的研究组手术时间短，术中出血量、术后引流量少，术后3 d VAS 评分低（P＜0.05）。随访结果显示，骨折愈合时间快、髋关节功能恢复快、不良事件发生率低（P＜0.05），提高了患者的生活质量。带锁髓内钉内固定手术属于微创手术，切口一般为5 cm，切口小，对机体的创伤小，带锁髓内钉与人体组织发生排斥反应的概率低，符合人体生理特性，术后恢复速度快[7]。螺钉直径增加，使用螺旋刀片替代防旋钉、拉力螺钉功能，打入时横切面呈长方形骨质隧道，紧贴松质骨，既能抗旋转，还能防止骨量丢失，降低固定物移位发生率[8～9]。主钉顶部设计有外翻弧度，在插入主钉时减少了扩髓范围，减少了对骨髓腔的损伤，对术后髋关节功能恢复、骨折愈合打好了基础[10]。带锁髓内钉操作方便，对血供破坏少，加压固定符合人体生物力学特征，有利于术后肢体功能恢复及骨折愈合，减轻患者疼痛感。术后配合降糖治疗、运动指导可加快髋关节功能恢复[11～12]。研究组术中出血量为（157.2±19.8）ml、术后3 d VAS 评分为（3.3±0.5）分，分别低于对照组的（199.8±31.6）ml、（4.4±0.7）分，骨折愈合时间为（3.2±0.5）d，短于对照组的（3.9±0.7）d（P＜0.05），说明带锁髓内钉内固定手术的出血量少，术后患者疼痛轻，髋关节功能恢复快。C 臂X 线机透视下手术可准确判定骨折断端的对位线，定位精准、术野清晰，可缩短手术时间[13]。锁定钢板内固定手术的切口约有12 cm，切口大、出血量多、术后切口恢复时间长。在固定锁定钢板时需要植入多枚螺钉，容易发生螺钉脱落，增加了内固定物断裂、松动风险[14～15]。降钙素、超敏C 反应蛋白参与机体炎性反应，属于应激性指标，对细胞组织及肠道转运功能均有损伤。两组治疗后降钙素、超敏C 反应蛋白水平均有所降低，且研究组下降幅度更明显，表明带锁髓内钉内固定手术对机体的创伤性更小，患者的应激反应较轻。研究组SF-36 评分、Harris 评分均高于对照组（P＜0.05），且研究组不良事件发生率（4.17%）明显低于对照组（20.00%）（P＜0.05），说明相较于锁定钢板内固定手术，带锁髓内钉内固定手术在促进髋关节功能恢复、改善患者生存质量、降低不良事件发生率方面具有明显优势。但是本研究所选病例较少，研究时间较短，还存在不足之处，需要临床进一步深入研究以提高研究结论的准确性。

综上所述，内固定手术是临床治疗股骨转子间粉碎性骨折并糖尿病的主要方案，带锁髓内钉内固定手术效果优于锁定钢板内固定手术，创伤性小、术后患者疼痛轻、功能恢复快、不良事件发生率低，疗效更为显著。