急性脑梗死患者再通治疗预后的相关影响因素分析

刘园 陈容

（河南省郑州市新郑市人民医院神经内科 新郑 451100）

急性脑梗死（Acute Cerebral Infarction,ACI）属于神经内科常见病，由脑血供突然中导致脑组织坏死所致，早期无明显表现，随着病情进展可出现瘫痪、肢体麻木、感觉障碍、失语等，严重时可发生脑疝或脑死亡，具有低治愈率、高发病率、高致残率、高病死率等特点[1]。重组组织型纤溶酶原激活剂（Recombinant Tissue Typeplasminogen Activator,rt-PA）静脉溶栓是公认治疗ACI 的有效手段，可有效恢复脑血流灌注，改善患者病情[2]。即使在有效时间内治疗，再通治疗效果不确定性明显，部分患者经治疗后神经功能仍未能得到明显改善，甚至出现症状性脑出血，影响预后恢复。本研究分析影响ACI患者再通治疗预后的相关因素，为后期防治提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析医院2018 年2 月至2020 年5 月接诊的94 例ACI 患者的临床资料。年龄31～79 岁，平均（56.42±3.46）岁；男60 例，女34例。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]中相关诊断标准，经急诊CT 或MRI 证实；发病时间≤4.5 h；接受rt-PA 静脉溶栓治疗。排除标准：治疗前3 个月内有头颅外伤史、心肌梗死病史；颅内出血史；精神疾患或癫痫发作等无法配合治疗；肝肾功能严重障碍；动静脉畸形病变；颅内肿瘤；凝血功能障碍、服用抗凝药物治疗；临床资料不完整。

1.2 分析方法 收集患者年龄、性别、发病至溶栓时间、溶栓前美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分、既往病史（糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病等）、预后情况、梗死部位、吸烟史、饮酒史、侧支循环不良等资料，分析影响ACI 患者再通治疗预后的相关因素。用NIHSS 评估患者神经功能缺损程度[4]，分值0～42分，包括视野、意识水平、面瘫、上下肢运动、面瘫、共济失调等，分值高低与神经功能缺损程度呈正比。

1.3 预后评估 预后用改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale,mRS）[5]评估，总分为6 分。0 分，完全无症状；1 分，有症状，无明显功能残疾，但以前从事的活动能完成；2 分，轻度残疾，个人事务能在不需帮助的前提下处理，以前从事的活动不能全部完成；3 分，中度残疾，行走无须帮助，以前从事的活动不能全部完成；4 分，重度残疾，行走需他人协助，自己身体无法照顾；5 分，严重残疾，卧床不起，二便失禁，需持续照顾和护理；6 分，死亡。预后良好，mRS评分为0～2 分；预后不良，3～6 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 软件分析数据。计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料以%表示，行χ2检验。多因素采用Logistic 多元回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACI 患者再通治疗预后情况 94 例ACI 中预后良好41 例（43.62%），预后不良53 例（56.38%）。

2.2 影响ACI 患者再通治疗预后的单因素分析糖尿病、年龄、高血压、溶栓前NIHSS 评分、发病至溶栓时间、侧支循环不良与ACI 患者再通治疗预后有关（P＜0.05）；性别、冠心病、高脂血症、吸烟史、梗死部位、饮酒史与ACI 患者再通治疗预后无关（P＞0.05）。见表1。

表1 影响ACI 患者再通治疗预后的单因素分析[例（%）]

续表

2.3 影响ACI 患者再通治疗预后的多因素分析Logistic 回归分析显示：糖尿病、年龄≥60 岁、发病至溶栓时间≥3.5 h、高血压、溶栓前NIHSS 评分≥8分、侧支循环不良是影响ACI 患者再通治疗预后的高危因素（P＜0.05 且OR≥1）。见表2、表3。

表2 影响ACI 患者再通治疗预后相关影响因素的变量赋值情况

表3 影响ACI 患者再通治疗预后的多因素分析

3 讨论

ACI 发生与高血压、烟雾病、糖尿病、肥胖、吸烟等因素密切相关，起病急骤，可在数小时或1～2 d 内达到高峰，临床上主要有感觉障碍、肢体运动障碍、吞咽障碍、言语障碍等症状，部分患者治疗后会遗留多种后遗症，影响其身心健康，降低生活质量。随着我国人口老龄化发展，高糖、高脂、高盐饮食习惯者越来越多，致使糖尿病、高脂血症、高血压等基础疾病发生率明显升高，相应地增加了ACI 发生率。如何有效防治ACI 受到临床医师的重视，rt-PA 静脉溶栓是治疗ACI 的首选方案，具有安全性好、价格低廉等优点，可促使纤维蛋白酶活化，纤维蛋白块溶解进一步加快，恢复缺血脑组织血流；且闭塞血管可在短期内被开通，改善脑血流再灌注，脑损伤功能受损明显减少，最大程度挽救濒临死亡的脑组织，为救治患者争取时间[6～7]。rt-PA 静脉溶栓治疗有严格的时间窗，随着临床治疗发现，部分患者在时间窗内治疗后未出现任何临床改善迹象，获益与预期相差较大。肖淑英等[8]分析显示，年龄（OR=1.064，95%CI：1.001～1.1315），溶栓前NIHSS 分级（OR=4.126，95%CI：1.739～9.791），溶 栓 前 血 糖（OR=1.210，95%CI：1.041～1.406），OCSP 分 型 （OR=0.210，95% CI：0.077～0.526）， 溶 栓 后 24 h 病 情 改 善（OR=25.834，95%CI：6.566～101.637）是影响ACI 患者静脉溶栓治疗临床预后的独立预测因素。本研究结果显示，年龄≥60 岁、糖尿病、高血压、发病至溶栓时间≥3.5 h、溶栓前NIHSS 评分≥8 分、侧支循环不良是影响ACI 患者再通治疗预后的高危因素，这与上述研究结果相似。分析原因在于：（1）年龄≥60 岁。随着年龄不断增长，机体肺、心、脑功能不断降低，对手术、药物的耐受性较差，加上老年患者多存在房颤、糖尿病等，会降低血管再通率，影响预后恢复。（2）侧支循环不良。脑梗死发生时血液能通过良好的血液循环输入至缺血半暗带区，使其耐受缺血能力增强，为再通治疗争取时间，以挽救更多的神经细胞，利于预后恢复[9]。侧支循环不良对再通治疗时间要求更为紧迫，再通时间＞4 h 时，可能无法改善部分神经功能，影响预后恢复。（3）发病至溶栓时间≥3.5 h。ACI 会造成梗死部分相应的毛细血管内皮功能障碍、局部水肿，其中水肿的压迫可造成细胞缺陷情况进一步加重，促使白细胞和细胞因子释放大量炎性物质，破坏毛细血管基底膜完整性，当梗死部位脑卒中有缺血再灌注出现时，可溢出大量红细胞，易发生脑出血转化，且其发生率会随着发病至溶栓时间延长而增加，影响预后恢复[10]。（4）溶栓前NIHSS评分≥8 分。溶栓前NIHSS 评分越高则提示患者病情相对严重，梗死面积越大，影响脑组织灌注，致使梗死部位侧支循环不良，不利于病情恢复，影响预后[11]。（5）糖尿病。高血糖可直接影响缺血半暗带侧支循环，增加再灌注损伤，增加血脑屏障通透性，降低无氧糖酵解、氧自由基产生以及纤溶活性，提高缺血再灌注损伤，同时患者血液黏度高，增高红细胞水平，易并发血栓再聚集，加重半暗带缺血，甚至扩大梗死面积、造成细胞坏死，影响预后恢复[12]。另外，高血糖还可引起微血管基底膜增厚、血脂代谢异常、血管内皮细胞增生等，均可造成各系统发生微循环障碍，导致神经组织发生缺血、缺氧，可促使神经细胞死亡，神经功能进一步恶化，影响预后。（6）高血压。长期高血压可促使脑动脉发生粥样硬化性狭窄或闭塞，致使血管弹性变差、脆性增加、阻力增加而减慢血流，加上血压波动较大，易发生小血管破裂，增加出血转化发生风险，加重神经功能缺损程度，同时高血压患者多伴有血管调节功能障碍，无法及时建立完全的侧支循环，可致梗死部位周围血供不足，并可诱发组织缺氧、无氧代谢，引起电解质紊乱和乳酸蓄积，破坏脑组织、血脑屏障和神经系统，促使疾病加重。静脉溶栓治疗时，若早期高血压患者的血压持续较高水平或波动较大，易发生血管破裂，诱发出血转化，且会引起血管玻璃样变，致使侧支循环缺乏、脑血流动力学储备减少，造成神经功能恶化，影响预后。综上所述，年龄≥60 岁、糖尿病、高血压、发病至溶栓时间≥3.5 h、溶栓前NIHSS 评分≥8 分、侧支循环不良是影响ACI 患者再通治疗预后的高危因素，临床需针对各危险因素加强防治，以改善患者预后。