子宫动脉栓塞介入与甲氨蝶呤治疗剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠患者的疗效观察

陈娟

（中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院妇产科 河南 驻马店 463000）

随着二孩时代的到来，剖宫产率逐年上升，子宫切口瘢痕处妊娠发生率也随之上升[1]。子宫切口瘢痕处妊娠是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠[2]。子宫切口瘢痕处妊娠发病机制尚无明确定论，目前最为可靠的解释为：多次刮宫术、剖宫产术导致子宫肌层和内膜出现不同程度的瘢痕组织、损伤和破坏，一旦受精卵在瘢痕处着床，绒毛直接进入子宫肌层和肌层粘连，胎盘出现浸润性生长形式，进而造成子宫肌层变薄，甚至穿透子宫壁，危险性较高[3]。目前临床上治疗此病的手段较多，如直接切除子宫或者进行刮宫术。直接切除子宫会使患者无法拥有生育能力，若盲目进行刮宫可能会导致大出血，对患者的生命安全造成严重威胁，所以临床上多采用甲氨蝶呤联合清宫术进行治疗[4]。随着近年来介入技术的不断提高，子宫动脉栓塞介入逐渐应用到临床当中，给剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠患者提供了新的治疗方案。子宫动脉栓塞介入治疗作为瘢痕处妊娠具有代表性的微创手术，能够杀死妊娠组织，控制患者大出血情况。但有研究发现，动脉栓塞介入手术适应的人群受到一定限制，若患者β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平较高或阴道出血过多，则治疗效果有限[5]。本研究选取剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠患者作为研究对象，探讨子宫动脉栓塞介入与甲氨蝶呤治疗剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠患者的临床效果及对患者β-HCG 水平的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2016 年1 月至2020 年12 月收治的100 例剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，各50 例。两组一般资料对比无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。见表1。

表1 两组一般资料对比（±s）

表1 两组一般资料对比（±s）

组别 n 年龄（岁） 孕周（周） 剖宫产次数（次）观察组对照组50 50 t P 27.21±2.21 27.27±2.26 0.134 0.894 7.25±1.78 7.59±1.65 0.991 0.324 2.14±0.23 2.25±1.02 0.744 0.459

1.2 入组标准 纳入标准：符合剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠诊断标准[6]；经B 超检查患者宫腔内空虚，孕囊处于子宫前壁切口处；对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：有刮宫手术史者；手术禁忌和药物过敏者；合并心、肺、肝、肾等脏器功能不全者；合并精神疾病或认知障碍者。

1.3 治疗方法 对照组采用甲氨蝶呤治疗。给予患者甲氨蝶呤注射液（国药准字号H20140207）单次肌肉注射，剂量为50 mg/m2。当患者β-HCG＜50 IU/L时，做好急救准备，在B 超监视下进行刮宫手术。观察组在对照组基础上由相同医师对患者进行子宫动脉栓塞介入治疗。行局部麻醉后，应用Seldinger 法对右股动脉进行穿刺，成功后，应用数字减影血管造影技术，将5F 鞘管插到患者双侧子宫动脉之中，待置管成功后，进行造影观察孕囊染色情况及子宫动脉粗细和迂曲情况。随后应用350 μm 的明胶海绵颗粒、庆大霉素以及8 万U 造影剂混悬液对子宫动脉和支动脉进行栓塞处理。注意术前使用甲氨蝶呤进行肌肉注射，剂量为50 mg/m2，2 d 后才可进行子宫动脉栓塞介入治疗。并在术后为患者进行包扎，在72 h 内进行刮宫手术。

1.4 观察指标 观察两组患者手术成功率、膨宫液用量、膨宫液吸收量、住院时间、月经恢复时间、阴道流血时间、β-HCG 水平以及并发症发生情况。其中并发症包括食欲不振、恶心呕吐、溃疡以及贫血。β-HCG 水平检测方法：分别采取患者治疗前、治疗5 d、10 d、15 d 后的空腹肘静脉血5 ml，离心后，分离血清，应用化学发光法检测血液中β-HCG 水平，检测步骤严格依照试剂盒说明书进行。成功率评定标准：术中以及术后2 h 无大出血等意外情况发生为成功，术中或术后2 h 发生大出血等意外为失败。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件分析。计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率、膨宫液用量、膨宫液吸收量比较 观察组手术成功率明显高于对照组，膨宫液用量、膨宫液吸收量均明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术成功率、膨宫液用量、膨宫液吸收量比较（±s）

表2 两组手术成功率、膨宫液用量、膨宫液吸收量比较（±s）

组别 n 手术成功[例（%）]膨宫液用量（ml）膨宫液吸收量（ml）观察组对照组t/χ2 P 50 50 46（92.00）37（74.00）5.741 0.017 2 184.78±269.35 2 965.12±265.35 14.594 0.000 156.23±36.25 254.25±32.14 14.307 0.000

2.2 两组住院时间、月经恢复时间、阴道流血时间比较 观察组住院时间、月经恢复时间、阴道流血时间均明显短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组住院时间、月经恢复时间、阴道流血时间比较（d，±s）

表3 两组住院时间、月经恢复时间、阴道流血时间比较（d，±s）

组别 n 住院时间 月经恢复时间 阴道流血时间观察组对照组50 50 t P 13.98±2.99 15.14±2.11 2.241 0.027 31.54±2.94 33.56±5.36 2.336 0.022 16.24±3.45 18.45±5.56 2.388 0.019

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组食欲不振、恶心呕吐、溃疡、贫血等并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组β-HCG 水平比较 观察组治疗5 d、10 d、15 d 后β-HCG 水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组β-HCG 水平比较（IU/L，±s）

表5 两组β-HCG 水平比较（IU/L，±s）

组别 n 治疗前 治疗5 d 后 治疗10 d 后 治疗15 d 后观察组对照组50 50 t P 35 214.12±756.32 35 224.56±754.39 0.069 0.954 25 314.25±564.56 25 587.56±687.65 2.172 0.032 10 235.56±263.45 11 684.58±456.98 19.425 0.000 345.45±54.65 386.87±96.35 2.644 0.010

3 讨论

子宫切口瘢痕处妊娠是指剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大、炎症导致瘢痕部位微小裂孔，受精卵着床于子宫下段瘢痕处[7]。该疾病会导致患者孕早期进行人流刮宫术时大出血，孕中晚期有前置胎盘、胎盘植入可能，甚至有子宫破裂的风险，一旦确诊，建议立即终止妊娠。临床上治疗方法有多种，大体分为药物治疗和手术治疗。其中刮宫术为子宫切口瘢痕处妊娠常见的治疗方式，但是具有一定局限性，因为子宫瘢痕部位着床的孕囊被子宫肌层及纤维组织包围与子宫内膜分离，一般刮宫时很难触及妊娠组织，可能盲目刮取容易导致瘢痕处破裂引起致命性大出血，部分患者最终需要切除子宫，故刮宫术不作为治疗子宫切口瘢痕处妊娠首选，单纯刮宫术视为子宫切口瘢痕处妊娠禁忌证[8]。药物联合刮宫手术是最常用的方法，比如甲氨蝶呤联合刮宫术与子宫动脉栓塞介入联合刮宫术[9]。甲氨蝶呤联合刮宫术采用甲氨蝶呤进行杀胚，降低胚胎活性，再选择刮宫术，但是手术进行时会有大出血的风险，成功后也可能会导致多种并发症发生。子宫动脉栓塞介入联合刮宫术通过栓塞子宫动脉，减少子宫血供，间接减少瘢痕妊娠处病灶血供。联合刮宫术治疗，可减少刮宫时大出血概率，但是介入治疗不直接作用病灶部位[10]。

本研究结果表明，观察组手术成功率明显高于对照组，膨宫液用量、膨宫液吸收量均明显低于对照组（P＜0.05）。这是因为通过子宫动脉栓塞介入与甲氨蝶呤治疗后再进行刮宫术可以阻断子宫供血，避免患者出现大出血的情况。

甲氨蝶呤作为一种代谢药物，可以引导子宫内膜的绒毛形成，引导孕囊坏死或脱落，抑制滋养细胞的增生，进而减少膨宫液用量和膨宫液吸收量[11]。甲氨蝶呤和子宫动脉栓塞介入联合后再进行刮宫术就大大提升了手术成功率。观察组住院时间、月经恢复时间、阴道流血时间均明显短于对照组（P＜0.05）。子宫动脉栓塞介入治疗通过阻断胚胎的血流供应，导致胚胎死亡，减少了胚胎脱落和刮宫术的流血量，同时也加快了患者恢复时间，减少住院时间[12]。观察组治疗5 d、10 d、15 d 后β-HCG 水平均明显低于对照组（P＜0.05）。β-HCG 是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，孕早期可以通过检测尿液或者血液中的β-HCG 水平判断是否怀孕。甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶的作用，从而抑制异位妊娠滋养叶细胞的活性，引起血小板凝固形成血栓，使子宫的血液供应被阻断，具有杀胚胎降低血β-HCG 的作用。同时子宫动脉栓塞介入与甲氨蝶呤结合可以最大程度缩短孕囊和肿块的脱落时间，降低β-HCG 水平[13]。另外，甲氨蝶呤还是一种抗细胞代谢药物，抑制嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，进而干扰滋养细胞增殖分裂，促进与诱导其凋亡，清除存活胚胎组织。但有研究发现，以往单纯应用甲氨蝶呤治疗难以降低β-HCG 水平，且失败率较高，但如果延长用药时间或加大用药剂量，容易诱发肝肾功能损伤等不良反应[14]。而有研究发现，应用甲氨蝶呤与栓塞术联合治疗，能够进一步降低患者β-HCG 水平，且安全性较高，这与本研究结果相符[15]。观察组食欲不振、恶心呕吐、并发症、溃疡、贫血等并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。由此证明，应用子宫动脉栓塞介入与甲氨蝶呤治疗剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠安全性较高，能够降低患者术后不良反应发生率。这是因为，子宫动脉栓塞介入治疗应用明胶海绵作为主要栓塞剂，不仅材料简单易得，质地轻便、柔软，具有一定组织相容性，排斥反应发生率较低，而且止血效果较好，能够及时阻断血运，进而减少患者不良反应发生。有研究表明，介入治疗与甲氨蝶呤治疗剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠患者可以降患者发生低食欲不振、恶心呕吐、溃疡、腹泻等情况，这也与本研究结果相符[16]。

综上所述，采用子宫动脉栓塞介入与甲氨蝶呤治疗剖宫产子宫切口瘢痕处妊娠患者不仅可以提高手术成功率，还可以降低膨宫液用量、膨宫液吸收量，促进患者月经恢复，降低β-HCG 水平，安全性较高。