彭培初教授应用温通法治疗糖尿病肾病经验浅谈

张小鹿 付蓓琴 彭培初

摘要：介绍彭培初教授运用温通法治疗糖尿病肾病临床经验。

关键词：糖尿病肾病;温通法;彭培初

【中图分类号】 R587.1 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）13--02

Abstract：This paper introduces Peng Peichu’s clinical experinence in the treatment of diabetic nephropathy with wam passage method.

Keywords：diabetic nephropathy;famous docort’s experience;Peng Peichu

彭培初教授是我国首批具有大学本科学历的高级中医师，国务院特殊津贴获得者，1995年获首批“上海市名中医”荣誉称号。全国第三、第四批老中医药专家学术继承班指导老师。2011年国家中医药管理局确定彭培初工作室为“全国名老中医传承工作室建设项目”。

糖尿病肾病是临床常见病、难治病，可出现不可逆的进展相对较快的肾功能减退，是导致终末期肾病的主要原因之一。20%～40%的糖尿病患者在罹患糖尿病10-20年后会发生糖尿病肾病，直至终末期肾病，严重危害身体健康【1-2】。糖尿病肾病可分为糖尿病肾病早期（微量白蛋白尿期）、糖尿病肾病中期（临床蛋白尿期）和糖尿病肾病晚期（肾功能衰竭期）。彭培初教授在临床上运用温通法治疗糖尿病肾病取得一定的疗效，尤其对糖尿病肾病早、中期的治疗效果更为显著。

一、糖尿病肾病中医病名之认识——据其演变分期诊断

在中医传统文献中并无糖尿病肾病之名称，而糖尿病肾病由糖尿病转化而来，彭师认为在历代医家著述之中，以消渴并发“水肿”、“水病”、“尿浊”、“腰痛”、“关格”等描述与糖尿病肾病相近。例如《杂病源流犀烛》：“有消渴后身肿者，有消渴面目膝肿小便少者”。《诸病源候论》论述：“消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾”。《外台秘要》里有“其久病变或发痈疽或为水病”。《卫生宝鉴》指出：“夫消渴者，……疾久之，或变为水肿，或发背疮，或足膝发恶疮漏疮，至死不救”。《儒门侍亲》：“其状多饮而数溲，或不数溲变为水肿”。《圣济总录》提出“消肾”之病名《三因极一病证方论》言：“消肾属肾，盛壮之时，不自谨惜，快情纵欲，极意房中，年长肾衰……唇口干焦，精溢白泄，不饮而利”。《三消论》有“夫消渴者……或热甚而膀胱怫欎，不能渗泄，水液妄行而面上肿也”。

彭师根据多年临床观察实践提出，虽然古代医家阐明消渴病并发水肿，尿浊等症状、转归，与现代医学糖尿病肾病认识基本一致，但是根据疾病的演变，在糖尿病肾病不同时期的中医诊断其实有所不同，糖尿病肾病早期多为“消渴”、“尿浊”之范畴;中期多诊断为“尿浊”、“水肿”，晚期则属“水肿”、“癃闭”、“关格”之范畴。因此应根据糖尿病肾病病程演变进行中医分期诊断。

二、糖尿病肾病病机特点之思考——始于肺胃终于肝肾

各医家对糖尿病肾病病机进行阐述时，往往从消渴入手理解分析，认为此病病机为阴虚燥热，阴虚与燥热互为因果，进而久病亦可阴损及阳，阴阳俱虚，多投以六味或栝楼瞿麦等剂。彭师根据多年临床观察总结提出，糖尿病肾病始于肺胃而终于肝肾。《素问·脏气法时论》亦有云“脾病者，身重善饥”，《灵枢·五变篇》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。糖尿病肾病始于肺胃终于肝肾的过程即是病机由燥热实证逐渐转向虚实夹杂转化过程。《圣济总录》：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”。也就是说糖尿病肾病虽由糖尿病发展而来，但进展至糖肾阶段，病机已经出现了较大的转化，整体来看，糖尿病肾病的病位在肺、脾、肾、三焦，其病机为寒热错杂、虚实夹杂、三焦壅滞。但在糖尿病肾病早、中、晚不同时期，病机亦有所不同。彭师认为糖尿病肾病早期多以三消为主症，口渴者肺消，消谷善饥胃消，多尿者肾消，为肺脾肾三藏之燥热症，同时因日久阴虚及阳，由肺及肾，虚实互见，寒热错杂，则出现水肿、尿浊等症;糖尿病肾病中期，因肺脾肾三脏不足，内生痰湿瘀血，痰湿瘀阻进一步加重脾肾受损，脾肾不能固摄，则精微下泄从小便而出;糖尿病腎病晚期，脾肾阳虚，湿浊内生，湿为阴邪，易阻碍气机升降，湿郁化热，湿热内蕴，易阻脉络，亦阻滞气机，气机不畅导致三焦通达功能受损，湿热毒邪弥漫三焦，痰浊血瘀蓄积，浊毒不能排除，最终发展至关格之证。此外，彭师亦指出，需要注意的是在糖尿病肾病的整个病机演变过程中，湿热痰浊贯穿整个病程，湿热痰浊既为疾病的病理产物又是重要的致病因素，可产生糖尿病眼底病变、糖尿病神经病变等，导致变证丛生。

三、糖尿病肾病临床治疗之经验——温通之法贯穿始终

彭培初教授在糖尿病肾病的临床治疗中，主张采用温通之法。彭师常言，通为常，不通乃病【3】。不论外因、内因，湿、痰、浊、瘀，若导致气血不通畅、阴阳不通调，皆可致病。而通法亦有不同，调气以和血是为通法，调血以和气亦为通法，上逆者使其下行是为通法，下逆者使其上行亦为通法，寒者温之使之通，热着寒之亦使之通。糖尿病发展至糖尿病肾病阶段病机已演变为寒热错杂、虚实夹杂、三焦壅滞，临床病理往往呈现微血管病变，故彭师临床多运用温通之法，温补肾阳、温和血脉、温通三焦。因此彭师在糖尿病肾病具体临床治疗中多投以附子、肉桂、炮姜等温热药。正如叔世论消渴中所述：消渴者，上实热而下虚冷，上热故烦渴多饮，下寒故小便多出，本因下部肾水虚，而不能制上焦心火，故上实热而下虚冷。又曰：水数一，万物之本，五行之先，故肾水者，人之本，命之元，不可使之衰弱。根本不坚，则枝叶不茂，元气不固，则形体不荣。消渴病者，下部肾水极冷，若更服寒药，则元气转虚而下部肾水转衰，则上焦心火亢甚，而难治也。但以暖药补善元气，若下部肾水得实而胜退上焦心火，则自然渴止，小便如常，而病愈也。彭师亦认为，在糖尿病治疗中临床多用清热生津之品，而至糖尿病肾病阶段，患者病机往往已经发生变化，阴损及阳、虚实夹杂，此时过服寒药反而可致阳虚寒凝、三焦血脉凝滞不畅。桂附等温阳之品，温暖肾水，水火相济，则心火无亢，心脉得畅。又如《蒋氏药证病原》中，论消渴、消中、消肾病曰：三焦五脏皆虚热，惟有膀胱二令似冰，又曰：腰肾虚冷日增重，又曰：膀胱肾脏冷如泉。故而彭师在糖尿病肾病的治疗过程中最为重视应用附子、肉桂与炮姜，温补肾阳以散寒凝，消散堵塞微循环中的寒与瘀，从而改善微循环，逆转微血管病变，恢复肾小球功能，防治蛋白尿的漏出。

在具体运用温通之法的过程中，彭师注重结合糖尿病肾病不同时期的病機特点，灵活施治，往往寒热并用、攻补兼施。“温”以温肾化痰、温脾化湿、温通血脉，“通”以疏通三焦、通利水道、通腑泻浊。

四、糖尿病肾病临床验案之举隅——治以温通确有其效

（一）糖尿病肾病早期验案——尿浊一例

黄某，男性，52岁。

初诊：2020.12.28发现糖尿病8年，未规律治疗，2020.12.14体检发现尿蛋白（+），RBC（0-1）/HP，WBC（0-1）/HP，尿微量白蛋白443.4mg/L，24h尿蛋白定量0.43g。空腹血糖7.5mmol/L。肾功能正常。糖尿病眼底病变。刻下：时有腰酸，怕冷，口干，不耐劳累，尿中泡沫，双足踝轻度水肿。大便偏干。舌质稍红，苔薄黄，脉细。诊断：中医：水肿，西医：糖尿病肾病。辩证：上热下寒，三焦壅滞。治拟天麻方合黏膜方清上温下，通利消肿：天麻9g川连9g黄芩9g黄柏9g附片15g肉桂9g炮姜4.5g制军30g柴胡9g知母9g连翘9g玄参9g佛手9g八月扎12g半枝莲15g蜀羊泉15g蛇舌草15g龙胆草9g山栀12g，厚朴9g。

二诊：2021.1.21自觉腰酸减轻，水肿较前消退，尿中泡沫较前减少，大便调。治守原法。处方：上方去厚朴。

随访两个月后，患者复查尿常规：蛋白（-），RBC（—），尿微量白蛋白78mg/L，24h尿蛋白定量0.16g。

后继续守方治疗至2021年8月30日患者腰酸缓解，尿中无明显泡沫。复查尿常规阴性，尿微量白蛋白正常范围（19.38mg/L）。

彭师认为此患者为糖尿病肾病早中期，既有口、便干、舌红肺胃燥热之证，又见腰酸、怕冷、脉细下寒之象。故治疗采用寒热并用，既清中上二焦之热，又温下焦之肾，同时疏利三焦，使三焦得通，蛋白尿得消。

（二）糖尿病肾病中期验案——水肿一例

季某，男，52岁

初诊：2016.5.10糖尿病史15年，规律服药，具体不详，饮食不能控制。动则气促，心悸。双下肢水肿，口干饮水多，纳物无味，尿频，夜间尤甚。肾功能异常3年余，蛋白尿，尿蛋白（3+）。既往有心律失常史。诊断为：慢性肾功能不全（慢性肾脏病III期），糖尿病肾病，2型糖尿病。患者就诊时：神疲乏力，表情淡漠，面色黧黑，眼眶周围尤黯。下肢中度水肿，形体偏胖，舌质胖大，质紫暗，舌底静脉迂曲，苔滑腻。尿蛋白（4+），24小时尿蛋白定量6.6g/24h，尿素氮17mmol/L，肌酐281umol/L，尿酸513umol/L。脉弦紧，尺脉沉。辩证：肾阳虚，痰浊夹瘀阻络证。治拟天麻方合黏膜方加减温肾化痰，清泻通瘀：天麻9g、川连9g、黄芩9g、黄柏9g、附片15g、肉桂9g、炮姜4.5g、制军40g、六神曲炭30g、三棱30g、莪术30g、当归9g、白芍9g、柴胡9g、知母9g、连翘9g、玄参9g、佛手9g、八月扎15g、虎杖15g、片姜黄9g、半枝莲15g蜀羊泉15g蛇舌草15g等。

5月24日二诊：患者夜尿改善，纳食可，仍口干口。舌紫黯，苔薄腻，脉弦。处方：天麻9g、川连9g、黄芩9g、黄柏9g、附片15g、肉桂9g、炮姜4.5g、制军40g、茵陈15g、栀子9g、柴胡9g知母9g浙贝母9g、百合9g、天冬9g、麦冬9g、玉竹20g等

6月7日三诊：患者诉口干、口渴基本缓解。下肢水肿较前明显减轻，舌质紫黯，苔腻，脉弦。处方：天麻9g、川连9g、黄芩9g、黄柏9g、附片15g、肉桂9g、柴胡9g、知母9g、连翘9g、玄参9g、佛手9g、八月扎15g、半枝莲15g、蜀羊泉15g、蛇舌草15g、栀子9g、当归9、川芎9、桃仁9g、山楂炭30g、六神曲炭30g、三棱30g、莪术30g等。

6月21日四诊：患者夜尿明显改善，尿中泡沫较前明显减少。下肢时有轻度水肿，复查尿蛋白（3+），24小时尿蛋白定量3.9g/24h，尿素氮15mmol/L，肌酐260.5umol/L，尿酸462umol/L。守方治疗。随访三个月后复查，患者临床症状缓解并稳定，各项临床指标均不同程度下降。9月1日复查治疗尿蛋白（3+），24小时尿蛋白定量3.3g/24h，尿素氮14.3mmol/L，肌酐245.2umol/L，尿酸460umol/L。

此患者为糖尿病肾病中晚期，临床表现为大量蛋白尿、肾功能不全，彭师认为患者病机较为复杂：肺躁阴虚，肺失涵养，故见口干;津失疏布则胃失濡润、故见纳差;肾失滋源，肾阴不足，阴虚火旺，上延至肺胃，上中二焦阴虚热淫，可炼液生痰，痰阻心脉，可见心悸、苔腻;患者疾病迁延日久，阴损及阳，肾阳亏虚则见夜尿频多;阳虚水泛则见肢体水肿;阳虚则寒凝，寒凝脉滞，故见口唇紫黯、舌底静脉迂曲等血瘀之象。故予温通之法，攻补兼施。运用温补肾阳的附子、肉桂、炮姜，辅以清热化痰之黄连、黄芩、清热化湿的黄柏，平肝潜阳的天麻，清腑泄浊兼化瘀之制大黄，一热一寒、一补一攻治各有别，共奏推陈出新、安和脏腑之功。

（三）糖尿病肾病晚期验案——水肿一例

初诊：2020.12.2

王某某，男，72岁。既往原发性高血压40余年，2型糖尿病8年。心肌梗塞病史。患者8年前发现蛋白尿，未重视，近期复查尿蛋白（3+），Scr527umol/L，UA676umol/L。患者自觉乏力，怕冷，腰酸腿软，纳差，时有胸闷心悸，尿量正常，泡沫尿，夜尿频多，大便干结，两日一行。双下肢水肿。舌质暗，苔浊腻，脉沉弦。西医诊断：糖尿病肾病，慢性肾脏病5期，2型糖尿病，原发性高血压，陈旧性心梗。中医诊断：水肿。辩证：脾肾阳虚，痰瘀阻络。拟方：天麻9g、川连9g、黄芩9g、黄柏9g、附片15g、肉桂9g、炮姜4.5g、制军30g、柴胡9g、玄参9g、知母9g、半枝莲15g、蜀羊泉15g、蛇舌草15g、桂枝3g、龙胆9g、山栀9g、川芎9g、桃仁12g、三棱30g、莪术30g、毛冬青15g、焦山楂30g、焦神曲30g、土茯苓15g、西红花0.5g。

二诊：诸证减轻，复查尿蛋白Pro（2+），Scr461.9umol/L，UA567.6umol/L。予上方加茵陈15g、瞿麦15g、天花粉15g、猪苓12g

后守方随访一年，患者肾功能稳定，血肌酐450至480umol，尿蛋白（+）-（2+）。

本案患者为糖尿病肾病晚期。疾病迁延日久，损及脾肾阳气，肾阳虚衰，不能制水，水湿痰浊内生而成，痰浊阻络又致血瘀;脾阳不足，脾失健运，水液内停，郁而化热又生内热，浊邪湿热弥漫三焦。脾肾亏虚，固摄失司，精微下泄又致蛋白流失。彭师治以温通之法，温补脾肾，解毒降浊。方用肉桂、附片、炮姜温补脾肾，大黄、黄芩、黄连、黄柏、土茯苓等清热利水，泄浊解毒，柴胡、知母、玄参、半枝莲、八月札、佛手、焦山楂、焦神曲调和脾胃，穿芎、桃仁、三棱、莪术等活血通络。诸药合用，共奏温肾化痰、通腑降浊之效。

综上所述彭师在临床运用温通之法治疗糖尿病肾病，注重寒热并用、攻补兼施，往往以附子、肉桂、炮姜炭温肾健脾;天麻平上扰之阳;黄芩、黄连、黄柏、制大黄清热利湿泻浊;三棱、莪术、当归、白芍活血补血通瘀降浊;柴胡疏散壅滞之气机;知母、玄参清余热兼顾胃阴，以疏导三焦，通利水道，改善肾脏微血管循环，共奏减少蛋白尿、改善肾功能之效。此外彭师在加减治疗过程中，常用佛手、八月扎等加强理气之功;用焦楂曲健脾和胃，并吸附肠道毒素，随大便排出体外。

临床实践证明彭师温通法治疗糖尿病肾病，可有效减轻患者临床症状。减少患者蛋白尿、改善患者肾功能，延缓患者进入慢性肾功能不全尿毒症的时间，取得较好疗效。

参考文献：

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2.Thomas S，Viberti G.Diabetic nephropathy.Complications of diabetes 2006;34：83-86.

3.蔡成嶼，陈敏.浅谈温通法在慢性尿路感染中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2020，20（11）：206-207.

项目项目：上海中医药大学“杏林传承型人才培养计划”