城市危重症心血管健康管理体系之探索

文/范正浩 谢小磊

以应用系统为视角，设计了城市危重症心血管健康管理体系，希望这些探索可以为心血管病的全周期管理提供支撑，也可以为我国智慧健康城市的建设提供借鉴。

目前，心血管病(Cardiovascular Disease,CVD)已经成为我国居民的重要健康威胁。根据《中国心血管健康与疾病报告2020》中的数据，近年来我国心血管患病率持续上升，推算现患病人数高达3.3亿；在各类疾病中，我国心血管病的死亡率和居民死亡构成比中均处于首位，远高于肿瘤等疾病。2018年，心血管病占城市居民总死亡原因的43.81%，其中危重症心血管疾病是导致死亡的主要原因。另一方面，2004年以来，我国心血管病医疗费用快速增长，且高于同期GDP增长速度，为居民和社会带来了沉重的经济负担。

同时，随着社会经济的发展和人口结构的变化，特别是不健康生活方式的流行，城市居民的心血管患病风险需要给予特别关注。合理膳食、身体活动、健康体重、健康心理等均是心血管健康的重要影响因素；而我国城市居民普遍生活节奏较快，工作压力大，缺乏锻炼，且老龄化日趋严重。因此，加强对城市居民心血管健康的管理刻不容缓。

危重症心血管病包括急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克等，是心血管疾病中临床情况最危急、救治难度最大、死亡率最高的一组疾病，对于急救、诊疗、康复和护理都提出了巨大的挑战。此外，这类患者普遍需要消耗大量医疗资源（例如床位资源），而目前我国优质医疗服务资源仍存在不充分的问题。如何高效利用有限的医疗资源，对这类疾病进行及时诊断，提高患者的生活质量、改善患者的病情并为患者提供保障性的健康管理服务成为了重中之重。

另一方面，英国《柳叶刀》杂志近期刊登的两项大规模调查研究显示，心血管疾病已经不是部分发达国家民众的第一大死因。过去几十年中，这些国家通过有效的干预、及时的诊断、高水平的治疗和科学的康复体系，帮助民众大幅降低了心血管疾病的发病率和死亡率。因此，心血管病虽然是我国城市居民的头号“健康杀手”，但并非不可攻克。

随着我国城市医疗质量的进步，以及信息技术和管理科学的发展，对城市危重症心血管病的管理体系日趋精细，对心血管病的防治战线不断前移。在这样的背景下，本文基于运筹学、系统科学和数据科学理论，结合临床实践，搭建了一套针对城市危重症心血管患者的健康管理体系，从患者的监测、预警、急救、诊断、治疗、康复等多个角度实现对心血管健康的全生命周期管理。该管理体系注重基层，将城市危重症心血管病的防治主战场逐步从医院转移至社区和患者家中，并通过多种数据平台关联各个医疗健康服务场景。因此，本文提出的心血管健康管理解决方案，既是对“健康中国行动”中“治未病”的指导思想的响应，也是对未来城市中智慧健康体系的探索。

3.3

近年来我国心血管患病率持续上升，推算现患病人数高达3.3亿。

患者旅程梳理

在具体介绍城市危重症心血管健康管理体系前，我们首先梳理几类常见的心血管病的患者旅程，从院前、院内和社区3个主要环节展示各类危重症心血管病患者从发病到康复的医疗健康服务流程，并从中寻找共性和特性，并挖掘服务管理中的瓶颈。

图1展示了3种常见的危重症心血管病（冠状动脉疾病、脑卒中和心力衰竭）的患者旅程。从图中，我们可以发现，心血管病的诊疗和康复的全过程中，院内环节主要包括多种医疗程序的选择和使用，以及患者的出院时机决策等。同时，也有相当部分的医疗健康服务在院外完成，其中，院前检查和社区康复扮演了重要的角色。

在冠状动脉疾病的患者旅程中，出现相应症状的患者可以通过在院前进行多种无创心功能技术（例如心电图等），提前诊断并及时判断病情的严重程度。

图 1 3 类典型危重症心血管病的患者旅程

对于脑卒中，患者病情基本稳定后，可以通过早期支持出院(Early Supported Discharge,ESD)服务，在保证康复效果的前提下，缩短住院时间，更早回到自己熟悉的环境中康复，同时节约住院资源。对应的，医院需要通过随访、居家服务、门诊康复、社区康复等方式，为患者提供全面系统的康复服务。

心力衰竭的再住院率居高不下，该疾病患者旅程常常是周期性的。因此，对患者的教育、社区和居家的风险监测和康复护理服务，以及出现症状后及时的院前急救和检查，都对医疗服务质量和效率有显著的影响。

基于上述讨论，我们发现，在危重症心血管健康管理中，不仅要注重院内的诊疗过程，也要关注院前和社区的配套医疗健康服务，形成全流程的健康管理体系。随着社会经济的发展和医疗技术的进步，我国城市医院的医疗水平和医疗质量获得了空前的提升，但是，当前我国的大部分地区，仍缺少针对危重症心血管病的体系化的院前和社区健康服务，从而持续改善疾病治疗水平、提升患者生活质量并降低死亡率。

概念框架体系

为了增强院前和社区服务与院内服务的联系，并尽可能缩短患者在医院内的时间，我们设计了一套针对城市危重症患者的健康管理体系。图2展示了该体系的概念框架。

如图2所示，在城市危重症心血管健康管理体系中，主要包括医院服务、社区和居家服务、急救服务及信息服务4个主要模块。在这套管理体系中，强调了院外的医疗健康服务，依托信息系统和数据平台，逐步将心血管病的防治工作从医院转移至社区，切实贯彻我国“以基层为重点、以预防为主”的卫生与健康工作方针。下面，我们详细介绍框架中的每个医疗健康服务环节。

图 2 城市危重症心血管健康管理体系概念框架

医院服务环节

医院承担主要的危重症心血管患者治疗任务。在医院服务中，主要涉及的服务流程包括医疗程序使用、上下转诊和患者出院等。

危重症心血管病患者的病情往往会在短时间内迅速发生剧烈变化，这为医疗程序的系统、精准的使用提出了挑战。在本文提出的框架中，我们整合了院前急救环节中获取的患者基础数据和状态信息，及疾病知识库中的历史数据和知识，使用人工智能辅助诊疗的方式，一方面对患者病情的骤然变化提出预警，另一方面在病情变化发生时，实时提供具备可操作性的临床辅助决策支持（例如药物剂量的调整、治疗方案的选择等），从而形成综合干预手段，赋能临床医生作出更好的医疗程序选择。

在当前的分级诊疗制度下，对于患者的上下转诊同样重要。危重症心血管患者的诊疗大多比较复杂，需要在三级医院完成。同时，城市二级医院既承担了对危重症患者的抢救和向上转诊任务，也需要接收三级医院转诊的恢复期和稳定期患者。因此，区域内的多家医院需要形成紧密型城市医疗集团，通过信息系统同步、数据共享等方式，实现患者转诊的全流程保障。

此外，对于患者出院时机的决策同样非常重要。患者早期出院，可以提前回到熟悉的环境内接收康复治疗，并且节约宝贵的医疗资源，有利于患者恢复和医院运营。但是，患者出院需要建立在病情稳定、康复效果有保障的前提下。因此，科学决策的患者出院时机，既需要对患者疾病发展情况进行精准预测，也需要对院外的配套康复服务进行统筹管理。

社区和居家服务环节

患者出院后，将根据其健康状况转移至社区医疗服务机构或家中进一步康复。医护人员可以通过随访信息系统，了解患者的恢复情况，并对患者的后续康复和护理计划进行指导。如果在社区或居家的患者出现病情反复，他们可以重新返回医院，接受门诊或住院的治疗或康复服务。

在社区医疗机构中，需要承担心血管病的预防、检查、康复与主动医疗等服务。首先，在“健康中国”的理念指导下，社区需要通过疾病筛查、宣传教育、基础设施建设等方法，引导全人群提升心血管健康意识，强化心血管病预防效果，从而减轻疾病负担。另一方面，基层社区也应当为居民提供康复与检测等医疗服务，将一些必要但是复杂度较低的医疗服务从医院转移至社区，从而提升医疗资源的利用效率。当患者病情已经稳定，则可以返回家中进一步康复，社区也应为患者及家属提供必要的健康教育工作。

在患者居家的过程中，可以通过可穿戴设备、信息系统等方式实现自我健康监测和管理。此外，患者也可以通过上门康护等服务模式提升康复质量。

患者在社区和家中的康复过程中，相应的患者体征、状态数据也会被记录和积累，并储存在对应的数据平台中，为患者的风险评估和后续治疗方案提供依据。

急救服务环节

当患者出现急性症状后，需要迅速接受急救服务。危重症心血管病通常具备发病急、危重症率高、救治窗口期短等特点，因此，院前急救服务是诊疗全流程的重点环节。

在急救服务的过程中，需要快速调度多方资源，例如救护车、医护人员、医疗设备等，在救护车上对患者进行初步抢救，从而及时响应急救需求。与此同时，院前的宝贵时间也是获取并共享患者信息和数据的关键窗口。患者的状态信息及其疾病史和危险因素应在急救环节获取，并共享至医院，在院前完成病历建档等工作，缩短入院流程。

此外，考虑到我国心血管病发病率逐步提升，对于重点人群应加强预防和监测，实时评估风险情况，从而进一步改善院前急救环节的服务质量。

信息服务环节

在图2展示的概念框架中，涉及的信息服务主要包括随访信息系统、健康监测数据平台、人群风险评估系统和疾病知识库4个模块。这些信息服务将院内和院外的医疗健康服务连接在一起，形成了一个有机的整体。

在随访信息系统中，医护人员可以定期了解患者康复情况，并给出后续的健康管理指导建议。此外，随访系统也可以根据患者情况提供复诊预约等服务。

社区医疗机构和居家日常监测积累的数据将被存储在居民健康监测数据平台中。这些数据将运用到对社区人群可能出现的风险预测、个性诊疗方案设计、疾病知识库建立等环节中。

人群风险评估系统基于上述的监测数据，对社区人群的患病风险进行实时预测，识别重点人群（例如有相关疾病史的高龄人群），监测人群健康数据的异常值，向院前急救系统提供急症风险预警。

疾病知识库基于医院积累的临床数据和患者康复期间的健康监测数据建立，反映危重症心血管病的自然发展情况及相应的干预和治疗方法。该知识库可以为医院提供必要的疾病发展预测和临床辅助诊疗支持，也可以为患者及家属提供充分的疾病知识科普，从而在心血管健康全流程管理提供科学支撑。

总结和建议

危重症心血管病的防治对我国城市居民的生命健康和经济负担有显著影响，是重大的医疗和公共卫生问题。本文首先结合几种典型危重症心血管病的患者旅程，梳理了这类疾病的全周期医疗健康服务流程，并展示了院外服务的重要性。随后，我们基于运筹学、系统科学和数据科学理论，提出了城市危重症心血管健康管理体系的概念框架，将院内和院外服务结合在一起，并通过多种信息系统和数据平台将医院内外的医疗健康服务关联，形成了集预防、预警、急救、治疗、健康教育、康复于一体的健康管理体系，将危重症心血管病的重点防治环节从医院逐步转移至社区。

最后，基于上述体系框架，我们也提出了如下建议：

一是进一步推进分级诊疗制度。目前，我国部分城市的分级诊疗制度尚不完善，在各级医院医疗资源配置、转诊标准等方面仍缺乏科学的决策支持。在未来，可以针对危重症心血管病的防治，进一步设计患者转诊标准，提升社区医院的服务能力，在保证患者康复效果的前提下，及时将患者转出中心医院，提升医疗资源应用效率。

危重症心血管病的防治对我国城市居民的生命健康和经济负担有显著影响，是重大的医疗和公共卫生问题。

二是加强心血管病的社区防治。在《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》和《健康中国行动（2019-2030）》中，均重点提及了心血管病的防治。面向社区，科学评估多种干预措施（例如高血压筛查等）的卫生经济效益，进一步统筹基层医疗资源，从源头预防心血管疾病，从而降低危重症风险。此外，可以汇总不同试点社区的成功经验，形成标准化社区心血管健康管理范式，并推广至全国。

三是整合多方资源，科学规划院前急救。院前急救是危重症心血管病诊疗过程中的关键环节，并且对响应效率有较高的要求。而心血管患者的发病在时间和空间上都极不均衡，且具有高度不确定性。科学规划急救资源（例如自动体外除颤器的布置、急救站点的选址、急救资源的调度等）是提升急救服务质量和效率的重要途径。在未来，城市和医院管理者需要更多考虑如何整合多种急救资源，并实现精准的资源分配，从而持续改善危重症心血管病患者的医疗服务质量。

四是持续推动医疗信息系统的发展。目前，我国大部分城市医院均配备了医疗信息系统。但是，当前大部分医院信息系统的发展仍不充分。在信息化方面，部分医院在部分服务环节仍没有信息系统支撑，例如部分医院仍通过电话和文字记录的方式进行随访；在网络化方面，同一区域的部分医院存在信息系统不互通的情况，影响了患者转诊等服务的效率；在智能化方面，大部分医院的信息系统主要用于存储和呈现对应数据和信息，而缺少对复杂、海量数据的处理功能或管理决策支持模块。在心血管健康管理体系中，医疗信息系统的作用举足轻重，不同的数据平台连接了各个服务场景，从而形成了完整、流畅的健康服务链条。因此，未来仍须持续推动医疗信息系统相关技术的发展和创新，为管理体系的运转提供技术保障。