医防融合健康管理 基层社区各显神通

文/本刊记者 张晓利

老龄化加剧，更须建立医防融合机制，筑立中老年健康管理新格局，而新格局的打造离不开基层医疗卫生机构的力量。

随着老龄化持续加深，老年人的健康问题已经成为我国亟须面对的重要问题。而提供家医团队和服务的基层医疗卫生机构是我国健康事业发展的生力军，是不可缺少的力量。

那么，基层医疗卫生机构是如何进行中老年人健康管理，建立良性的医防融合机制的呢？又是怎样提升基层公共卫生服务能力，打造标杆性社区医院的呢？借“世界家庭医生日”之际，以“加强基层卫生服务建设，助力健康老龄化”为主题在成都举行了圆桌会议。

会议由武侯区玉林社区卫生服务中心副主任叶静雪主持，武侯区玉林社区卫生服务中心主任曾庆秋、双流区东升社区卫生服务中心主任倪娟、武侯区晋阳社区卫生服务中心主任杨梅就此展开了深入探讨。

当好“健康守门人”

近年来，武侯区玉林社区卫生服务中心紧跟政策，充分发挥社区卫生服务中心的优势，从基本医疗服务和公共卫生服务两方面，确保服务的连续性、可及性、综合性和协调性，真正落实了“健康守门人”的职责。

曾庆秋成都市武侯区玉林社区卫生服务中心主任

倪娟成都市双流区东升社区卫生服务中心主任

：双流区东升社区卫生服务中心作为双流区服务人口最多的基层医疗机构，服务人群广，覆盖地域面大。一直以来，中心以深入社区、贴近群众、转变理念、勇于创新为核心理念，坚持“服务百姓，关爱健康”的服务宗旨，竭力为百姓做更多的事，让百姓信赖社区。

为此，中心完善了科室规划，并配备了齐全的硬件设施。除了中医内科、中医康复科、中医骨科、全科医疗科、内科、外科、住院部、药剂科及B超、检验科、放射科等科室外，中心还建立了姑息医学科，开设5A级数字化预防接种门诊。在硬件上，中心设置有开放床位56张的综合住院病区，配备DR、彩超、全自动生化分析仪等医疗设施设备100余台。

中心不仅为老年人体检、进行慢病管理，还有很多延伸服务，让百姓真正能在社区发现健康问题，并进行有效管理。由于中老年人群的免疫力随着年龄增长而下降，罹患感染性疾病的风险也显著增加。以带状疱疹为例，带状疱疹是中老年人易患的感染性疾病之一，而慢病患者离带状疱疹更近：一是慢病人群患带状疱疹疾病的风险增加，二是患带状疱疹会影响慢性病控制。我们正在加强相关疾病教育，提高百姓疫苗接种预防疾病的意识。

医防融合下特色布局

为此，武侯区玉林社区卫生服务中心积极落实全科医生开具处方的权限。也就是说，医生在做好慢病随访等持续健康管理的同时，还进行健康宣传，鼓励老年人及时接种疫苗，让预防先行。

近两年，中心取得了明显成效：第一，在家庭医生的健康教育和宣传下，慢性病患者的参与率、依从性明显提高；第二，慢性病患者签约率明显提高，甚至有些家庭盼望着家庭医生上门；第三，患者家属对家庭医生的满意度明显提高。

签约重要，服务更重要。中心一直在思索怎样更好地服务社区中老年人群，让他们从服务内容、服务模式上感受到家庭医生的用心。

中心注意到老年人是需要提防感染性疾病的重点群体，且一旦发生感染，并发症多、治疗效果欠佳，严重影响老年人生命质量甚至增加死亡风险，因此我们将带状疱疹、肺炎、流感融入中老年人健康管理，让社区居民在健康教育、疾病预防、服药等方面得到家庭医生的指导。

这一切需要全科医生具有广泛的知识储备，了解先进的预防手段；了解老年人的经济能力和对疾病的认知程度等，然后将所学知识适配到老年人，贯穿到疾病预防中；还需要掌握沟通艺术，与社区居民建立信任关系。

主动升级让未来可期

杨梅

成都市武侯区晋阳社区

叶静雪成都市武侯区玉林社区卫生服务中心副主任

卫生服务中心主任过3个方面，让百姓更全面、更便捷地享受到服务。

一是要加强中心建设，把社区建设得更大更好。二是针对需求，进一步做好家庭医生签约服务。三是进一步拓展延伸服务，包括日常保健、康复、中医服务等，更好地提升百姓的获得感和信任感。

“以人为中心”是希望建立双向互动的健康管理关系，让患者真正参与到健康管理过程中，成为健康的第一责任人。“主动化健康管理”，则是提倡由家庭医生对服务对象进行有计划的评估、发起健康管理活动，强调有计划、连续性的服务管理。

2021年，中心探索建立了成人接种门诊，以唤起成年人预防保健意识。接下来，中心将不断践行以服务对象为中心的主动服务，同时带动更多基层人服务好社区居民。

目前，随着更多人把健康交给社区卫生服务中心，以及解读《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》,我们明显感觉到，中心亟须补充队伍，并通过学习增强业务能力。同时，也感觉到依靠基层的力量远远不够。呼吁一是加大社区医生的培养、进一步明确社区医生的职业规划、发展前景，让大家甘愿留在基层，以保障服务供给；二是希望更多专科医生加入基层团队，扎根基层；三是呼吁政府重视基层，并给予更多财政支持；四是希望医保以预防付费，更好地为健康管理买单。

让中心欣喜的是，晋阳当地政府十分重视社区卫生服务，并拨款用于购买家庭医生签约服务，不仅使百姓更好地享受服务，也使社区医生感受到了自身价值。

可见，“预防为主、医防结合”的理念下，家庭医生已成为居民健康管理中，尤其是对家医服务需求较高的老年人中，不可或缺的角色。同时，他们也一直在不断提升服务质量，创新服务模式，赢得百姓信赖、政府认可。