“医学基础与临床专业务实”课程对学生临床思维培养效果的评价——基于Nvivo 的质性分析

金卫华，沈曙红，杜 毅，汪 念，刘红美

（湖北三峡职业技术学院，湖北 宜昌 443000）

1 研究背景

临床思维能力是临床上医生用以开展疾病诊治和决策的综合体现，贯穿患者的接诊、诊断、治疗、康复以及预防的全部过程，是临床工作中体现医生寻找问题、分析问题、解决问题的能力。提升医学生临床思维能力在一定程度上能提高我国基层医疗卫生服务质量。

我国现有高职临床医学专业院校的培养模式基本都是延续的学科式培养，学生在学习过程中很难联系各学科的知识，临床思维的形成较为困难。很多刚完成前期基础医学课程的学生思考问题简单、思维片面，不能很好地运用所学到的基础医学理论知识，大多数的学生习惯于被动接受老师所做出的诊疗结果，临床思维难以形成，不少人也积极探索临床思维形成的方式和方法。为了培养学生临床思维，本校在临床医学专业人才培养过程中，修改人才培养方案，在基础课程开设结束之后，于暑期增设了一门“医学基础与临床专业务实”课程，以期培养学生临床思维。该课程以器官系统为构架，以案例为载体，自主编写教材，将各门医学基础课程（包括人体解剖学与组织胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学、医学心理学等课程）的知识点贯穿在案例分析过程中，同时采用线上学习、线下见习的方式，将理论与实践有机结合，通过本课程学习，培养学生的临床思维能力。为了解学生临床思维培养效果，特开展本研究。

2 研究设计

2.1 研究对象

以我院2020 级临床医学专业委托培养班级学生为研究对象，共1 个班级，45 人。该班级学生暑期在本地卫生健康局的安排下进入当地医疗卫生机构完成见习，同时通过线上教学的方式完成“医学基础与临床专业务实”课程的学习。

2.2 研究方法

课程结束之后，任课教师通过结构化访谈的方式，收集学生学习途径以及学习本课程之后的收获，将访谈内容整理成文字材料进行分析。其中有效访谈资料合计39 份，作为本研究的分析资料。

2.3 分析工具

质性研究是以研究者自身作为研究工具，运用各种方法收集资料，采用归纳法来分析资料进而产生理论，通过与研究对象的交流沟通，可以阐明和理解其做出的行为和构建的意义的一种活动。本研究通过质性分析的方法，利用Nvivo 12.0 软件对访谈内容进行编码与分析，从而总结本课程对高职临床医学专业学生临床思维的培养效果。

3 研究结果

3.1 总体印象分析

通过对访谈资料临床思维效果相关文本进行词频分析，结果如图1。结果显示，疾病治疗、讨论、方案、临床知识、检查结果、思维、解释、宣教、机制、衔接等关键词是学生提到的高频词汇。

图1 临床思维效果相关文本构成的词汇云

3.2 一级和二级节点的确定及编码分析

本研究利用Nvivo12.0 软件对访谈进行整理，完成三级编码，最终得到各级节点形成的从属结构关系。一级编码（开放式编码），是通过对39 名同学的访谈记录进行逐句分析与编码，得到多个子节点；二级编码（轴心式编码），通过对一级编码的子节点进行归纳，整合得到8 个二级节点，即临床思维小类；最后，对二级节点再次进一步归纳整合，得到3个一级节点，即临床思维大类。具体编码参考点数见表1。结果显示，学生对于医学知识的联系感受最深，尤其是对理论与实践知识联系的体会深刻。诊断思维和治疗思维的形成效果相当。其中学生通过课程学习学会采集病史，并能较好分析检查结果，同时能根据患者具体情况制定治疗方案。

表1 临床思维效果一级和二级节点编码参考点数

3.3 学生学习途径与临床思维培养效果的关系

在访谈学生中，部分学生课前学习方式多样，包括实地调查、病房查看病历等方式。通过Nvivo12.0 中的探索项目图功能，分析同时采用实地调查和病房查看病历两种课前学习方式同学的临床思维培养效果。图2 中1、2、3、5、6、11、28、29 为8 名研究对象，他们在课前学习中同时采用实地调查和病房查看病历两种方式完成。在访谈中，分析研究对象是否能理论联系实践、修订治疗方案、诊断疾病、采集病史等。结果显示，采用实地调查和病房查看病历的方法，6 名研究对象能制定治疗方案（占比75%），5 名研究对象能较好理论联系实际并促进他们掌握医学课程之间的联系（占比62.5%），4 名研究对象病史采集和分析检查结果的能力有所提升（50%），仅有1 名研究对象认为通过本课程学习能掌握治疗方案的副作用，掌握的情况不是太好（占比12.5%）。

图2 进行实地调查和病房查看病历同学临床思维培养效果分析

4 结果讨论

总体来看，学生通过本课程的学习，能提升其诊断和治疗思维，而最为明显的是对于学生知识联系能力的培养效果较好。分析原因，是由于本课程是在所有的医学专业基础课程（包括解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病理生理学、药理学等）学习结束以后补充的一门综合性课程，该课程以器官系统为构架，以案例为载体，综合所有基础课程的内容，启发学生将基础知识进行总结归纳，从而弥补学科式医学教育的不足，促使学生将各学科的知识通过案例建立联系，并将各学科知识灵活应用于实际应用中。另外，本课程教学过程中还通过医院见习的方式补充临床应用，通过这种方式，提前让学生接触岗位工作，从而对今后的工作产生认同感，同时能将所学的医学基础知识与临床专业知识融合，更深刻理解所学知识的意义。通过课程学习，学生一方面通过案例分析，将所有基础医学课程的知识进行了横向联系，从某一疾病发生的解剖学基础、病理生理机制、到用药选择等方面进行了全面梳理；另一方面，通过案例分析和临床带教老师的指导以及自身查阅资料，能够将所学的知识与临床工作进行紧密联系，基础课知识与专业知识进行纵向联系。

研究结果显示学生虽然暂未学习诊断学、内科学、外科学等专业课程，但已经能够从一定程度上形成诊断思维和治疗思维。分析原因，其一是由于本课程以案例为载体，教材选择执业助理医师资格考试实践考核大纲中的疾病为重点，在临床收集相关疾病的典型案例作为案例分析的材料，综合医学基础各科课程的重点，要求学生完成对某种疾病的症状、体征、检查结果、治疗方案、健康宣教等方面的分析任务，学生能够根据老师的讲解自主分析案例的过程，了解检查结果的意义并能将检查结果与疾病的诊断一一对应，进行解释，从而形成诊断思维；其二是由于学生在学习过程中需要查阅大量的医学相关资料，学生通过自主学习诊断学等相关学科的知识，联系基础医学课程相关内容，也能够形成诊断思维；其三，学生在医院见习，查看病历，了解临床工作实际，对相关疾病的诊断和治疗能够形成感性认识，结合见习所见案例，能够选择更为合适的治疗方式，从而形成诊断思维和治疗思维。

学生在课程结束后，治疗方案调整及治疗方案的副作用这两方面的治疗思维效果并不理想。分析其原因，可能是由于课堂中我们选择的往往是标准案例，很少会涉及疾病变化后治疗方案调整，导致学生也就不会形成动态调整治疗方案的思维。而实际工作中，疾病会有病程变化，即使是同一种疾病，不同的患者、不同的严重程度、在不同的疾病阶段，治疗要求和治疗重点也不同，因此在实际工作中医生会根据患者具体的治疗效果进行治疗方案的动态调整。学生在课程学习过程中，由于案例设置的局限性，很难形成动态调整治疗方案的思维。另外临床治疗基本都有副作用，学生重点关注的还是如何起到治疗作用，对于治疗方案的副作用则很少关注。由于一年级的学生接触临床实践较少，对于疾病的诊断和治疗效果更为关注，对于治疗方案可能出现的副作用却没有非常清晰的判断。

5 研究结论与展望

通过“医学基础与临床专业务实”课程的学习，能够帮助学生横向联系医学相关学科的知识，从而形成立体的知识网络；纵向联系理论知识与临床应用，对于学生临床思维的形成有较好的帮助。学生通过本课程学习，整理基础医学课程知识，进入工作岗位见习并查阅病历等，将相关理论知识与实际岗位相对接，初步形成诊断和治疗思维。但是由于案例设置的局限性，学生还不能灵活调整治疗方案，只能初步形成治疗思维。总体来讲，基本达到了本课程的开设目的。对于存在的问题，将适当修改案例内容，使案例更加贴近临床实际，帮助学生了解疾病的变化过程。同时也将于后期临床专业课程教学过程中对学生进行强化、加以弥补，力争使学生在毕业前能够形成较好的临床思维，为今后的工作奠定良好的基础。