新生儿脐静脉置管相关心包积液和心脏压塞的原因分析

芦美玲，周 平

（深圳市宝安区妇幼保健院新生儿科，广东 深圳 518100）

脐静脉置管（umbilical venous catheterization，UVC）是新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）救治危重新生儿的重要技术。在胎龄小、出生体重低、需要气管插管等高级生命支持、多次外周静脉穿刺均不成功等情况下，UVC是重要的救治手段[1-2]。UVC的临床应用中有可能出现脐静脉相关性血栓、败血症、出血、穿孔、心律失常、心包积液和心脏压塞（pericardial effusion/cardiac tamponade，PCE/CT）等多种并发症，其中PCE导致的CT是一种少见而严重的并发症[3-4]。大量液体在心包腔内快速聚积，引起严重的血流动力学紊乱，若不及时诊断和处理，死亡风险极高。国外文献[5]报道，中心静脉导管相关性PCE发生率为0.76%～1.0%，合并CT的病死率为30%～50%。国内文献报道病例多为个位数，由于样本量偏少，未见具体统计数据。本研究回顾性分析深圳市宝安区妇幼保健院NICU收治的3例发生UVC相关PCE/CT的患儿资料，对其临床表现、治疗和预后进行分析，以提高对此类并发症的认识和处理水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月—2021年6月深圳市宝安区妇幼保健院NICU收治的发生UVC相关性PCE/CT的患儿临床资料，对其临床表现、影像学检查、处理及转归情况进行回顾性分析。纳入标准：（1）UVC留置期间突然出现临床不能解释的心功能不全需要心肺复苏；（2）超声心动图证实心包腔出现中到大量PCE。排除标准：（1）存在其他可能导致PCE的疾病；（2）临床表现不支持PCE/CT与UVC相关。本研究经深圳市宝安区妇幼保健院伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集1名医生录入，另1名医生核查汇总以下信息：胎龄、出生体重、分娩方式、母亲孕期并发症、入院诊断、UVC时年龄、导管尖端位置、发生PCE/CT时临床表现、超声心动图及胸腹部X线结果、心包穿刺抽吸液结果、治疗及预后等。

1.2.2 UVC留置参照《实用新生儿学》（第5版）UVC置管术的指征、禁忌症和操作方法[6]，UVC由高年资住院医师及主治医师操作，留置后行胸腹部X线片定位。UVC置管深度（cm）=1.5×体重（kg）+5.5+脐根部长度（cm）。UVC型号4183505 3.5 Fr（美国犹他州医药产品公司）。置管前患儿家属均签署UVC置管知情同意书。

1.2.3 临床检查及治疗UVC留置期间若患儿出现不明原因的气促、发绀、氧饱和度下降、心动过速、心动过缓等，行胸部X线片以确定导管尖端位置及心影大小，并行超声心动图检查是否存在PCE/CT，明确诊断后立即外拔或拔除UVC导管，根据病情行心包穿刺引流积液并送检。严密监测患儿生命体征及心肺功能，动态胸部X线片及超声心动图监测PCE，如无增加、反复，生命体征平稳，病情好转达出院标准，即为治愈。

2 结果

2.1 一般资料

2020年1月—2021年6月我院NICU共有322例危重新生儿留置UVC，其中发生PCE/CT 3例（0.9%），均为足月儿，胎龄39+4～40+6周，体重3 300～3 900 g，男2例，女1例，发病前患儿呼吸循环稳定，原发病为早发型败血症和感染性休克。

2.2 临床表现

患儿在UVC留置后14.5～120 h出现PCT/CT典型临床症状，表现为气促、呼吸困难2例，发绀1例；心动过速（170～220次/min）、血压下降2例，心率下降1例；3例急诊床旁超声均提示心包积液（1例中量、2例大量）。

2.3 UVC留置情况

3例患儿置管后胸片检查显示导管位置均正常。病例1导管尖端位于T6，外拔0.5 cm，置管14.5 h后发生PCE/CT，予外拔导管7 cm后继续低位使用8 d后拔除；病例2导管尖端位于T8，未调整导管位置，置管5 d后出现PCE/CT后立即拔除；病例3导管尖端位于T7，未调整导管位置，出生后28 h移位至T5（图1），予外拔0.5 cm，置管66 h后出现PCE/CT后拔除。见表1。导管用药均是3种血管活性药（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素）和1种扩容剂（生理盐水/白蛋白/血浆）同时输注，最大液速分别为120、120、80 mL/h。

表1 3例UVC相关PCE/CT患儿情况

图1 病例3胸部X线片

2.4 实验室检查

3例发生PCE/CT的患儿均行心包穿刺术后送检心包穿刺液，结果见表2。3例心包穿刺液经检测均含有高浓度糖，提示积液为高渗液体。

表2 心包穿刺液检测结果

2.5 治疗及预后

3例出现PCE/CT的患儿在诊断明确后立即给予心包穿刺术抽液、心肺复苏等治疗，病情逐渐稳定，治愈出院。

3 讨论

UVC置管术是NICU中一种重要的置管技术，常用于极早产儿长期静脉营养的维持、感染性休克患儿的快速扩容和多通道血管活性药物的持续滴注等。与外周静脉相比，脐静脉相对粗大，置管快速、成功率高、给药发挥作用快，有效提高了危重新生儿的救治成功率[7]。随着UVC使用的增多，相关并发症的发生率有所增加，其中PCE/CT是一种少见而危及生命安全的严重并发症。心包腔内短时间内聚集大量液体导致心包腔内压力骤升、心脏舒缩功能受限、心搏出量减低，可迅速出现呼吸困难、血氧饱和度下降、心动过速、心率减慢和血压下降等呼吸和循环系统症状。如果未能及时发现并紧急处理则可导致不可逆的急性心功能衰竭和多系统受累[8]。临床工作中一旦发现UVC置管患儿出现不能用其他疾病解释的上述表现，要高度怀疑PCE/CT可能，需即刻进行心肺复苏同时紧急行床旁心脏超声明确诊断。如果超声提示心包积液增多、心腔受压变形、心搏出量减少，应尽快行心包穿刺术抽出腔内积液以解除心脏填塞、恢复正常心功能，避免进一步发展至心脏骤停。本研究3例UVC相关PCE/CT病例均在早期及时发现，并经过紧急处理，临床症状快速缓解，效果良好，治愈出院。

UVC使用过程中发生PCE/CT的具体原因尚不明确，导管位置不正确可能是重要原因之一。本研究中发生PCE/CT的3例患儿中有1例曾有UVC导管尖端位置过深（置管时位置为T7，出生后28 h移位至T5）。UVC相关PCE可由导管尖端机械性损伤导致心房壁穿孔所致[9]。国外尸检发现UVC管端嵌合于右心房壁，嵌合处心肌薄软、出血、血管内皮损伤、间质水肿和血管扩张，染色剂灌注最终弥散到心包间隙[10]。此外肢体运动、姿势变化、腹围改变、脐带挛缩、心脏搏动等因素都可能影响导管位置，故定时监测导管位置非常重要。

另外2例PCE/CT发生时导管位置正确，仍可发生PCE/CT，这可能与持续灌注高渗液体引起血管内皮渗透性损伤，最终导致心包积液有关[11]。本研究中发生UVC相关PCE/CT者均为足月新生儿败血症合并感染性休克病例，这与早产儿使用UVC主要是为了减少穿刺和长期匀速补充静脉营养液不同，足月儿使用UVC的目的是快速扩容和应用各种血管活性药，而这种多通道液体同时快速输注，导管内流速、压力急剧升高，有可能使纤细的导管在血管中无规律地反复摆动，直接损伤血管壁，而高速、高渗液体作用于因感染导致通透性升高的血管，则更容易导致血管内皮损伤而使导管刺穿血管进入心包导致PCT/CT。本研究中3例心包积液检测均含有高浓度糖，提示积液为高渗液体，可为这一推断提供一定的佐证。武文艳等[12]也发现管端异位、重症感染、反复操作对血管的损伤是心包积液形成的重要原因。因此为预防UVC相关PCE/CT严重并发症的发生，我们建议：UVC置管过程中尽量轻柔，位置合适，避免反复穿刺，以减少对血管的刺激和损害；UVC置入后每周至少检查2次导管位置，以便早期发现可能的导管移位；注意控制输液的速度和浓度，如果可能可建立多个静脉通道以分散输注的压力和浓度，减轻可能的血管损伤；积极治疗原发病，尽早停止使用和拔除UVC。

综上所述，导管位置异常和高渗溶液的快速输注可能是危重足月儿UVC后发生PCE/CT的原因。临床上应注意监测导管位置、控制液体输注的速度和浓度、积极治疗原发病，PCE/CT发生后必须尽早识别和紧急处理。