高血压脑出血采用经颞部与经额部入路微创钻孔引流术治疗的临床效果

喻厚丰

高血压脑出血发病率高，预后通常较差，甚至可能对患者的生命安全产生威胁。通过尽早采取有效措施实施治疗，有利于患者的疾病症状得到控制，使其脑组织功能得到保护，可促使疾病预后改善[1]。但若患者未能得到及时治疗，或是选择的治疗方式效果不佳，则容易导致患者残留后遗症。高血压脑出血患者颅内血肿会对脑组织产生压迫，由此使局部代谢及脑循环功能出现障碍。采取有效措施将血凝块及时清除，是对脑细胞进行保护，减轻脑水肿压迫的关键[2]。开颅手术的实施可清除血凝块，但其会造成较为明显的手术创伤，不利于术后康复。随着微创理念的发展，微创钻孔引流术在脑出血治疗中的应用率不断提升。借助显微技术，可使血肿在得到有效清除的同时，将脑组织受到的治疗创伤减轻，有利于术后康复[3]。但对于微创钻孔引流术入路的选择，尚存在一定争议。本次研究回顾性分析80例高血压脑出血患者的临床资料，探讨高血压脑出血采用经颞部与经额部入路微创钻孔引流术治疗的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月-2021年1月竹山县人民医院收治的80例高血压脑出血患者的临床资料。纳入标准：经临床影像学检查确诊；发病至手术治疗的时间不超过3 d；出血量大于等于30 ml；术前存在意识障碍；无手术禁忌证。排除标准：脑干部位出血；基础疾病严重；脑疝；凝血功能异常。根据手术入路的不同分为对照组（n=38）和观察组（n=42）。对照组男20例，女18例；年龄42～76岁，平均（59.50±4.50）岁；出血量 30～60 ml，平均（50.87±8.63）ml。观察组男25例，女17例；年龄42～75岁，平均（59.26±4.38）岁；出血量30～60 ml，平均（50.57±9.20）ml。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予经颞部入路微创钻孔引流术治疗，为患者实施全身麻醉，依据患者入院时CT检查结果，来对血肿抽吸量予以确定，根据血肿最大层面来标记穿刺点，并采用电极片粘贴，为患者实施颅脑CT扫查，进一步确定穿刺点与路径。在颅脑上进行钻孔，钻孔直径大小为1.0～1.5 cm，采用电凝方式对脑表面血管进行处理，在成功穿刺后，采用注射器抽吸血肿，将血肿量减少60%～70%后，采用引流管放置，并对引流管实施有效固定。应用生理盐水将 20 000～40 000 U 尿激酶稀释至 3～5 ml，将其向血肿腔内注射，注入后2～4 h开展引流，每日治疗1～2次。依据引流液颜色及CT检查结果，来判断血肿清除情况，若引流液清亮，且CT检查显示血肿阴影消除，则可将引流管拔除。观察组给予经额部入路微创钻孔引流术治疗，穿刺方向和血肿长轴或矢状面保持平行，其余操作与经颞部入路微创钻孔引流术操作相同。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、意识恢复时间与住院时间，意识恢复标准：睁眼，不自主咀嚼，打哈欠，对疼痛刺激有回避、皱眉等动作，并逐渐对声音有反应，有目光的跟随。（2）血肿残余量：比较两组术后3、7 d的血肿残余量，根据CT影像资料取最大横断面积的长、宽、高及层厚进行计算。（3）神经功能及日常生活能力：比较两组术后3、6个月的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）与日常生活功能量表（ADL）评分，NIHSS评分共42分，评分越高则神经功能受到的损伤越严重[4]。ADL评分共100分，评分越高则患者的生活能力越强[5]。（4）预后情况：比较两组术后6个月的预后情况，采用格拉斯哥预后评分（GOS），GOS分级为Ⅰ～Ⅴ级，Ⅰ级为死亡，Ⅱ级为植物生存，Ⅲ级为重度残疾，清醒，日常生活需照料，Ⅳ级为轻度残疾，可独立生活，Ⅴ级为恢复良好，优良率=（Ⅳ级+Ⅴ级）/总例数×100%[6]。（5）并发症：比较两组术后并发症发生率，包括颅内感染、肺部感染、穿刺部位出血。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组手术时间、术中出血量、意识恢复时间与住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 意识恢复时间（d） 住院时间（d）对照组（n=38） 22.30±4.13 42.60±5.86 6.13±1.59 18.27±4.32观察组（n=42） 21.47±3.28 40.81±5.22 5.93±1.60 17.56±4.50 t值 0.999 1.445 0.560 0.718 P值 0.320 0.153 0.577 0.475

2.2 两组血肿残余量比较

观察组术后3 d血肿残余量少于对照组（P＜0.05），两组术后7 d血肿残余量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组血肿残余量比较[ml，（±s）]

表2 两组血肿残余量比较[ml，（±s）]

组别 术后3 d 术后7 d对照组（n=38） 25.30±4.64 11.60±1.91观察组（n=42） 21.94±3.52 10.92±2.02 t值 3.670 1.543 P值 0.001 0.127

2.3 两组神经功能及日常生活能力比较

术后3、6个月，观察组NIHSS评分均低于对照组，ADL评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组神经功能及日常生活能力比较[分，（±s）]

表3 两组神经功能及日常生活能力比较[分，（±s）]

组别 NIHSS评分ADL评分术前 术后3个月 术后6个月 术前 术后3个月 术后6个月对照组（n=38） 34.42±5.47 26.45±3.83 21.71±2.84 51.42±4.68 56.94±7.59 64.30±5.46观察组（n=42） 33.90±5.81 23.22±3.26 16.59±2.00 51.94±4.58 63.46±8.25 67.85±6.23 t值 0.411 4.073 9.392 0.502 3.666 2.698 P值 0.682 0.001 0.001 0.617 0.001 0.009

2.4 两组预后情况比较

观察组术后6个月优良率高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组预后情况比较

2.5 两组并发症比较

两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

脑出血病死率为40%～60%，且后遗症发生率高达70%～80%[7]。有资料报道称，脑出血通常在20～30 min内形成血肿，同时随病程延长血肿不断增大，并于6～7 h后发生血肿周围血清渗出，进而导致脑水肿，引发脑组织损伤，通过开展积极诊治，可使疾病预后改善[8]。目前临床上在对高血压脑出血进行治疗时，手术为主要治疗方式，术式包括开颅手术、微创穿刺术、神经内镜手术等。有研究报道显示，开颅血肿清除术不利于患者术后致残率降低及生存质量提高，主要是由于开颅手术虽可使患者的颅内血肿得到有效清除，但会造成较为明显的手术创伤，在血肿清除的过程中，容易对血肿邻近的脑组织产生损伤，从而使患者手术治疗后，容易出现并发症。微创钻孔引流术操作难度低，手术时间短，且对脑组织产生的损伤小，在手术治疗过程中，向血肿腔内放置引流管后，可使液化的血肿自然流出，将脑组织受到的即时损伤减轻，并依靠采用尿激酶输入，可促使血肿液化流出，使血肿得到进一步清除。目前研究报道中主要集中在微创钻孔引流术的疗效、穿刺点及手术时机方面，对于手术入路并无过多研究。

本次研究结果显示，观察组术后3 d血肿残余量少于对照组（P＜0.05），提示经额部微创钻孔引流术可使血肿得到更为快速地清除，快速清除效果优于经颞部微创钻孔引流术。有研究报道称，经额部微创钻孔引流术可使脑出血患者手术治疗后3 d的血肿残余量减少，同时将再出血量降低[9]。分析原因，可能是由于机体颅内基底节区高血压脑出血患者的出血区域主要呈现为肾形，其血肿径线的长轴和矢状面保持平行，相较于经颞部入路，经额部入路可取得更大的引流范围，从而使血肿得到更为快速且彻底的排出，将引流顺畅度提高，将血肿残余量减少。本次研究中，两组术后7 d的血肿残余量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。有研究报道称，经颞部与经额部手术入路微创钻孔引流术后7 d的残余引流量无明显差异[10]。但也有学者通过研究发现，经颞部与经额部手术入路微创钻孔引流术后7 d的残余引流量存在明显差异[11]。造成这一情况出现的原因，可能和患者自身个体差异、手术操作人员经验等因素影响有关，后续还需开展更大规模的相关研究。本次研究中，观察组术后3、6个月的NIHSS评分均低于对照组，ADL评分均高于对照组（P＜0.05），同时观察组术后6个月的预后优良率高于对照组（P＜0.05），表明相较于经颞部入路微创钻孔引流术，经额部入路微创钻孔引流术可取得更好的术后康复效果，使患者的日常生活能力增强，改善其预后情况。分析原因，微创钻孔引流术是一种微创治疗方法，穿刺路径与穿刺点均选择各个组织的间隙，可避免损伤重要功能区，可使脑组织受到的损伤得以尽量减轻。同时经额部入路手术的开展，可使血肿得到更早清除，避免血肿分解产物对脑组织产生毒性损伤，使脑组织尽可能得到保护，加快神经功能的恢复，使患者的日常生活功能提高，进而改善预后[12]。本次研究中，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。穿刺部位出血的发生，主要是由于手术治疗过程中未能彻底止血，手术治疗后未能使患者机体血压得到有效控制，或患者的情绪烦躁导致。肺部感染的发生主要是由于患者发病初期误吸或院内感染引发，依据患者的痰液培养及药敏实验结果，为其选择敏感抗生素进行治疗，可取得较好的效果。颅内感染的发生主要是由于引流管换药操作不规范引发。为减少术后并发症的发生，在开展微创钻孔引流术治疗过程中需对血肿抽吸的压力进行合理控制，同时密切监测抽吸阻力，若出现过大的阻力，则需停止抽吸，并对引流管头端位置进行调整，并对注射器畅通情况进行观察；抽吸血肿量需低于术前的60%；应根据血肿腔内残余血肿量，来确定尿激酶的使用量，同时严格落实无菌操作原则。

综上所述，高血压脑出血采用经额部入路微创钻孔引流术治疗，可使患者神经功能损伤减轻，有利于改善预后。