急性缺血性脑卒中患者发生危重症性多发性神经病的危险因素及对预后的影响

林首武

急性缺血性脑卒中是临床上的一类危重急症，具有致残率高、病死率高的特点。随着研究的不断进步也发现，较多危重症患者极易发生危重症性多发性神经病（CIP），主要症状可表现为迟缓性四肢瘫、肢体麻木、呼吸肌功能衰弱等，可增加肺部感染、呼吸衰竭等情况的发生率，给患者的预后带来较多不良影响，使得住院时间延长[1-2]。因此，本研究旨在分析急性缺血性脑卒中患者发生CIP的危险因素，并观察其对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析漳州市中医院2021年1-9月收治的90例急性缺血性脑卒中患者的临床资料。纳入标准：（1）符合文献[3]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中相关诊断标准；（2）经诊断病情为重症，包括大面积脑梗死、起病1 h内大脑半球出血量 ＞30 ml、脑干出血 ＞5 ml、小脑半球出血 ＞15 ml、伴有意识障碍的脑干梗死等；（3）年龄40～75岁；（4）均需接受住院治疗；（5）临床资料完整。排除标准：（1）有周围神经疾病史；（2）入院时则伴有营养不良；（3）肢体明显水肿，神经电生理检查无法准确判断结果；（4）安装有心脏起搏器；（5）伴有其余对机体功能有严重影响的疾病；（6）精神状况异常。所有患者中，男53例，女37例，年龄45～73岁，平均（66.73±8.14）岁。

1.2 CIP诊断标准

接受神经电生理检查，仪器选择上海海神医疗电子仪器有限公司的NDI-092肌电图诱发电位仪，诊断标准为：患者出现对称的迟缓性瘫痪症状，或伴有呼吸肌无力、脱机困难等情况，经肌电仪检查显示，至少有1个肢体伴有周围神经损伤，主要损伤以运动神经的轴索损伤为主，感觉神经动作单位（SNAP）波动幅度比正常下限低80%，或伴有脱髓鞘病变、混合性损伤等，并排除其余对神经、肌肉力量有影响的疾病[4]。结果均由专业的神经电生理医师做出诊断。比较所有患者入院后1个月内CIP的发生情况。

1.3 方法

收集所有患者一般信息，包括年龄、性别，是否合并昏迷、高血糖、脓毒症、多器官功能衰竭，是否接受有创机械通气、气管插管/切开、CIP的发生情况，以及有无营养不良，营养不良判定标准为连续2次血清白蛋白检测结果均低于40 g/L。并比较发生与未发生CIP患者入院时（治疗前）、治疗3个月后美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）、Barthel指数（BI）、Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）评分的变化，其中NIHSS评分总分42分，分值越高则表示患者神经功能缺损程度越严重，BI评分总分100分，分值越高则代表患者的日常生活能力越好，FMA评分总分100分，分值越高则代表患者的运动功能越好[5-6]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 26.0软件包进行数据统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性缺血性脑卒中发生CIP的单因素分析

90例急性缺血性脑卒中患者中，有24例患者发生CIP，发生率为26.67%；单因素分析发现，年龄＞60患者发生CIP比例高于年龄≤60岁患者，有脓毒症、多器官功能衰竭、有创机械通气、气管插管/切开、营养不良患者发生CIP比例高于无脓毒症、多器官功能衰竭、有创机械通气、气管插管/切开、营养不良患者（P＜0.05），见表1。

表1 急性缺血性脑卒中患者发生CIP的单因素分析[例（%）]

2.2 急性缺血性脑卒中患者发生CIP的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的因素进行赋值，年龄（＞60岁=1，≤60岁=0）、脓毒症（有=1，无=0）、多器官功能衰竭（有=1，无=0）、有创机械通气（有=1，无=0）、气管插管/切开（有=1，无=0）、营养不良（有=1，无=0），纳入多因素Logistic回归分析中显示，年龄、脓毒症、多器官功能衰竭、有创机械通气、气管插管/切开、营养不良均是急性缺血性脑卒中患者发生CIP的危险因素（P＜0.05），见表 2。

表2 急性缺血性脑卒中患者发生CIP的多因素分析

2.3 急性缺血性脑卒中发生与未发生CIP患者的预后情况比较

治疗后3个月，发生CIP组患者NIHSS评分明显高于未发生CIP组，BI评分、FMA评分低于未发生CIP组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 急性缺血性脑卒中发生与未发生CIP患者的预后情况比较[分，（±s）]

表3 急性缺血性脑卒中发生与未发生CIP患者的预后情况比较[分，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 NIHSS评分BI评分FMA评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后发生 CIP 组（n=24） 27.91±5.66 18.42±3.06* 23.94±3.86 39.23±3.42* 33.49±4.57 48.64±5.16*未发生 CIP 组（n=66） 28.03±5.13 15.28±2.63* 23.53±4.02 46.11±4.68* 33.10±4.82 57.62±4.03*t值 0.095 4.792 0.432 6.581 0.344 8.653 P值 0.924 0.000 0.667 0.000 0.732 0.000

3 讨论

CIP是重症患者中较为常见的一类并发症，属于获得性神经肌肉力量丧失疾病，对患者机体功能恢复有较多不良影响[7]。相关研究显示，重症监护病房中，有30%～70%的患者可伴有CIP，病因不同发病率也会存在不同，机制可能和全身性的炎症刺激、代谢毒性物质、缺氧所致的神经及肌肉病变、缺乏营养物质等相关[8]。

本研究分析发现，90例急性缺血性脑卒中患者中，CIP的发生率为24.44%，略低于既往报道的发生率。差异原因可能和既往研究群体多数为重症监护病房患者，存在着基础疾病的差异，加上临床上缺乏一个准确的CIP诊断标准，加上诊断方式、诊断时机的不同等，也会导致结果出现不同。本研究通过单因素及多因素分析发现，年龄、脓毒症、多器官功能衰竭、有创机械通气、气管插管/切开、营养不良均是急性缺血性脑卒中患者发生CIP的危险因素，分析原因如下，（1）高龄患者中，脏器储备功能也会越来越差，以至于患者容易继发各类合并症。（2）当患者合并脓毒症、多器官功能衰竭等情况后，机体会大量释放促炎因子，从而对周围神经产生直接损伤，同时也会刺激微血管通透性增加，造成神经内膜水肿，诱发缺血性损伤，最终导致CIP的发生；Schmidt等[9]研究中指出，脓毒症患者由于需长时间接受机械通气，加上病情危重等，在重症监护病房中有着较高的CIP发生率；另也有实验显示，脓毒症的发生可加重脑功能、自主神经系统障碍等，从而影响到全身各个神经系统的调节[10]。（3）重症急性缺血性脑卒中患者中，由于通常会伴随着意识障碍、球麻痹等情况，自身呼吸道清洁能力减弱，当患者出现呼吸衰竭时一般不宜采用无创机械通气进行治疗，不利于痰液排出，因此临床上多选择有创机械通气、气管插管切开建立人工气道等手段，然而长时间的有创机械通气也会对周围神经功能产生损伤，导致患者发生CIP；Shubham等[11]报道结果中也指出，随着机械通气时间的延长，CIP的发生率也会明显升高。（4）在病情较重的缺血性脑卒中患者中，常常无法自行进食，机体伴随着能量供应不足、消耗过多的情况，营养不良情况较为普遍，而长期的营养不良也会导致神经营养出现障碍，不利于神经功能的修复；相关研究也显示，CIP患者营养不良发生率明显比非CIP患者更高[12]，和本研究结果有着相似性。

本研究通过观察还显示，和未发生CIP的患者相比，发生CIP的患者在治疗3个月后NIHSS评分更高，BI评分、FMA评分均较低，主要是由于CIP的发生会直接影响到患者的感觉、运动神经等，从而不利于预后的早期恢复。由本研究结果可见，急性缺血性脑卒中患者发生CIP的原因涉及较多因素，且会给患者预后带来较多不良影响，因此，今后临床诊治急性缺血性脑卒中时，可早期对患者进行神经电生理筛查，做到早防治、早干预，同时治疗过程中也需开展神经肌肉功能训练内容，以期积极改善患者预后。然而本研究也有不足，例如所纳入样本量较少、相关危险因素不够全面、预后的随访时间过短等，今后也有待开展更高质量的实验。

综上所述，急性缺血性脑卒中患者发生CIP的危险因素较多，且容易影响患者预后，临床上应予以密切关注。