早期肺复张策略联合适应性支持通气在ICU急性呼吸窘迫综合征的应用效果

罗建军 张明翰

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症监护室（ICU）常见的综合征之一，是因多种疾病或因素诱发的急性呼吸衰竭[1]，可见肺微血管通透性增加，富含蛋白质的肺泡渗出液，继而发生肺水肿，主要症状为呼吸窘迫、低氧血症等[2]。ARDS占ICU疾病的10.4%，死亡率在34.9%～46.1%，目前无特异性药物治疗，许多药物经试验未提示有明显效果[3-4]。机械通气有助于ARDS患者肺通气与氧合状况恢复，是其治疗及维持生命的最重要手段之一，但仍可能导致由呼吸机引起的机械通气肺损伤[5]。本研究就佛山市南海经济开发区人民医院ICU收治的ARDS患者实施早期肺复张策略联合适应性支持通气（ASV）模式并取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年1月-2021年9月，选取佛山市南海经济开发区人民医院ICU收治的ARDS患者98例，纳入标准：（1）根据ARDS诊断标准，多呈急性起病，有明确的原发病因，存在呼吸困难甚至窘迫临床症状，氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 mmHg[6]；（2）经实验室及影像学等检查确诊，且确诊时间 ＜72 h；（3）计划行有创机械通气。排除标准：（1）合并严重器质性病变；（2）血流动力学不稳定，收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg；（3）心功能分级≥Ⅲ级；（4）鼻部损伤无法接受鼻饲；（5）伴有肺部慢性肺部疾病，例如肺结核活动期、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等；（6）肺外源性ARDS，如急性出血坏死性胰腺炎、肠坏死感染性休克；（7）脊柱不稳定、颅内压升高、胃肠黏膜缺血。采取随机数字表法分成两组。对照组中男28例，女21例，年龄44～72岁，平均（58.18±7.42）岁，体质量指 数 19～29 kg/m2，平 均（24.47±2.37）kg/m2，原发病因：重症肺炎33例，肺挫伤8例，溺水2例，吸入性肺炎6例；观察组中男25例，女24例，年龄41～74岁，平均（56.51±9.11）岁，体质量指数19～29 kg/m2，平均（24.31±2.13）kg/m2，原发病因：重症肺炎28例，肺挫有12例，淹溺4例，吸入性肺炎5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者家属均知情同意，本研究经院内伦理委员会批准。

1.2 方法

两组由ICU同一组医护人员进行诊疗护理，应用UMEC6多参数监护仪，监测生命体征，均行原发病对症、抗炎、营养支持、维持电解质平衡等支持性治疗，使用GALILEO呼吸机机械通气，遵循保护性肺通气策略。

对照组在插管（直径6.5～8.0 mm）后，采用辅助/控制模式行机械通气治疗4～12 h，待患者呼吸情况基本平稳后改用ASV模式。以分钟通气量（MV）为0.1 L/kg为准，若患者理想体重为55 kg，则将MV设置为5.5 L/min。初始通气百分比设置在70%～100%，吸氧浓度在40%～50%，呼气末正压（PEEP）在 3～5 cmH2O，通气 30 min 后行血气分析，并根据检测结果自动调整通气参数，设置气道压报警上限为 30 cmH2O。

观察组在对照组基础上施行肺复张后PEEP递增法肺复张策略，每12小时1次，应密切关注肺复张过程中血压变化情况，血压＜90/60 mmHg时或出现心律失常时，立即终止肺复张。当PaO2/FiO2＞200 mmHg、支持压力为 12～14 cmH2O 时，可拔除插管。

1.3 观察指标及评价标准

（1）对比两组在治疗前、治疗24 h和72 h后的平均动脉压（MAP）、PaO2/FiO2。（2）疗效评估：参照文献[7]《临床诊疗指南：重症医学》。显效（症状基本消失，PaO2/FiO2恢复正常，无并发症），有效（症状明显改善，PaO2/FiO2恢复正常），无效（未达到上述条件者），计算治疗4周后的总有效率，总有效率=（显效+有效）例数/49×100%。（3）记录两组治疗4周后的并发症（包括气胸、压疮、感染及心脏骤停）发生情况。

1.4 统计学处理

用统计学软件SPSS 20.0进行分析和处理，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MAP与PaO2/FiO2水平比较

两组治疗前MAP和PaO2/FiO2值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后 24、72 h和对照组治疗后72 h的MAP和PaO2/FiO2值均高于本组治疗前，观察组治疗后72 h的MAP和两组治疗后72 h的PaO2/FiO2值均较本组治疗后24 h，且观察组治疗后24、72 h的MAP和PaO2/FiO2值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组MAP与PaO2/FiO2水平比较[mmHg，（±s）]

表1 两组MAP与PaO2/FiO2水平比较[mmHg，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与本组治疗后24 h比较，P＜0.05。

组别 MAP PaO2/FiO2治疗前 治疗后24 h 治疗后72 h 治疗前 治疗后24 h 治疗后72 h对照组（n=49） 81.97±3.77 83.48±6.23 84.80±4.73* 90.36±6.98 91.93±4.48 96.54±5.78*#观察组（n=49） 81.64±3.83 89.70±4.88* 103.34±4.52*# 91.57±7.54 96.75±4.49* 105.78±5.31*#t值 0.428 5.500 22.619 0.824 5.316 8.245 P值 0.670 0.000 0.000 0.412 0.000 0.000

2.2 两组临床效果比较

治疗4周后，与对照组的总有效率79.59%相比，观察组的总有效率93.88%明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床效果比较

2.3 两组并发症比较

治疗4周后，与对照组并发症发生率24.40%相比，观察组并发症发生率8.16%明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症比较

3 讨论

ARDS临床表现以呼吸困难为主，多见于急诊科或医院病房，且尚无特效药物。而ARDS患者由于存在肺泡塌陷等情况，机械通气易导致肺泡过度扩张，增加肺扩张力损伤的发生风险。近年来，ARDS的临床治疗进展，仍集中于原发病处理基础上予以机械通气支持，其中ASV模式已成为ICU的标准模式[8]。ASV即智能闭环通气模式，无论患者是否有自主呼吸，均可根据患者的肺力学指标和呼吸做功连续调整呼吸频率、潮气量和吸气时间，自动应用肺保护策略，缩短通气时间[9]。但ASV模式无法复张已经发生塌陷的肺泡，而肺复张策略能使跨肺压增加，重新扩张已塌陷的肺泡，使闭陷的肺泡再开放，可治疗肺不张，可改善通气-血流比，使潮气量与PEEP的分布更为均一，从而改善动脉氧合，减少肺损伤，是ARDS治疗中的重要措施[10-11]。本研究中，治疗后两组的MAP和PaO2/FiO2值均有一定程度地改善，且观察组治疗后24、72 h的MAP和PaO2/FiO2值均较对照组要理想，说明肺复张策略联合ASV模式能够更好提高肺泡呼吸效率及气体交换效率，增加肺顺应性，使肺部气体分布及分流状况得以改善，利于平稳血流动力学指标与氧合指数。在机械通气过程中，肺复张手法通过短暂增加跨肺压，使肺容积扩大，塌陷肺泡得以复张，是肺保护性通气策略的重要补充[12]。但也有证据表明肺复张操作联合其他干预，如更高的PEEP通气策略和肺保护策略，比单独进行复张策略更有益于ARDS患者[13]。本研究观察组临床效果明显优于对照组，表明早期肺复张策略联合ASV模式可有效提高治疗效果，分析其原因为ARDS患者早期肺实质损伤较轻或未有明显纤维化形成，应用肺复张的效果较好；PEEP递增法能增加功能残气量，改善换气功能，提高机体氧合能力，进而提高疗效[14-15]。PEEP递增法是目前普遍采用的维持复张效果较好的方法，本研究在进行肺复张后，将PEEP调至20～25 cmH2O，密切检测氧饱和度及肺顺应性等，每2分钟减少2 cmH2O，直至SpO2能维持在90%左右时，在此时PEEP之上增加2 cmH2O，认为是此时患者需要的最佳PEEP。在并发症方面，本研究入组98例患者，共发生气胸3例，压疮4例，感染8例，心脏骤停1例，未有死亡病例，其中观察组并发症发生率更低。提示早期肺复张策略联合ASV模式能够更好地预防并发症。

综上所述，早期肺复张策略联合ASV模式能够更好地改善ARDS患者血流动力学和氧合状态，预防并发症，有利于患者开展早期康复。