高强度聚焦超声与腹腔镜下子宫肌瘤切除术治疗子宫肌瘤的效果比较

郭强

子宫肌瘤是妇科非常多发的良性肿瘤，发生于生殖系统，若未接受及时治疗，病情逐渐进展会压迫输卵管引发不孕，还会引起前置胎盘、早产、产后出血等产科不良事件[1]。随着微创理念的深入及微创技术的进步，当前腹腔镜子宫肌瘤剔除术逐渐成为治疗子宫肌瘤的首选术式，腹腔镜下可小切口下准确切除肌瘤病灶，并发症少，安全性高，患者术后可迅速恢复[2]。但腹腔镜子宫肌瘤剔除术仍属于一类有创操作，随着研究的不断深入，高强度聚焦超声（high intensity focused ultra sound，HIFU）逐渐出现在临床并得以应用，亦称海扶消融术。该方法具有良好的适形性及非侵入性，不过也有研究提出将其用于子宫肌瘤治疗中可能对患者卵巢功能存在影响[3-4]。为探讨高强度聚焦超声在子宫肌瘤治疗中的效果与安全性，以及其与腹腔镜下子宫肌瘤切除术的差异，本研究以2019年1月-2020年12月武汉市新洲区人民医院收治的83例子宫肌瘤患者为对象进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以武汉市新洲区人民医院 2019年1月-2020年12月收治的83例子宫肌瘤患者为研究对象进行回顾性分析。（1）纳入标准：①符合文献[5]子宫肌瘤诊断标准且经病理证实；②肌瘤最大直径超过2 cm，肌瘤数目不超过3个，符合手术适应证；③非月经期、无节育环；④有生育功能保留要求。（2）排除标准：①合并其他生殖道炎症性疾病；②近3个月服用过激素类药物；③合并重要脏器严重病变、子宫黏膜下肌瘤、宫颈恶变；④既往接受过下腹部放疗；⑤无法持续保持俯卧位以满足手术需求。按照接受治疗的术式分为HIFU组和腹腔镜组。HIFU组，42例，年龄35～53岁，平均（45.28±4.14）岁；肌瘤最大直径2.2～3.5 cm，平均（2.89±0.37）cm；病程0.7～3年，平均（1.53±0.39）年。腹腔镜组，41例，年龄34～54岁，平均（44.91±7.23）岁；肌瘤最大直径 2.1～3.7 cm，平均（2.95±0.42）cm；病程0.5～3.2年，平均（1.61±0.43）年。两组年龄、肌瘤最大直径、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核批准，患者知晓研究内容，签署同意书。

1.2 方法

腹腔镜组：接受腹腔镜下子宫肌瘤切除术治疗，手术在月经后1周进行，实施全麻处理，协助患者保持膀胱截石位，建立CO2人工气腹，气腹压力控制在13 mmHg左右，选定左下腹、右下腹、肚脐上缘、肚脐左侧为腹腔镜操作穿刺点作操作孔，置入腹腔镜器械，将3～5 U垂体后叶素[规格：每支5单位（1 ml），批准文号：国药准字 H34022977，生产企业：安徽宏业药业有限公司]注入肌壁和肌瘤交界部位，在子宫肌瘤突出部位借助电凝钩纵行切开肌瘤表面的浆膜层，同时顺着假包膜剥离子宫肌瘤，将旋切器置入肌瘤中粉碎肌瘤，再借助套管取出肌瘤。

HIFU组：接受高强度聚焦超声治疗，选择高强度聚焦超声肿瘤治疗仪[重庆海扶（HIFU）技术有限公司；JC200型]作为本次治疗仪器，仪器组成包括功率源、治疗系统、监控超声、水处理系统等。术前完成皮肤准备，包括备皮及完成超声通道皮肤的脱脂脱气处理，另外要提前进行肠道准备，从确定手术的前3 d开始改为流质食物，术前2 d选择磷酸钠盐口服溶液[四川迪康科技药业股份有限公司成都迪康制药公司；国药准字H20143412；规格：45 ml（含磷酸二氢钠 21.6 g，磷酸氢二钠 8.1 g）]导泻，并在术前1 d口服吲哚美辛肠溶片（广东华南药业集团有限公司；国药准字H44020701；规格：25 mg×100片）以进行炎症控制。正式治疗时患者在治疗台上保持俯卧，选择芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H42022076；规格：2 ml∶0.1 mg）0.05 mg/（kg·h）、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H20143222；规格：10 ml∶50 mg）0.03 mg/（kg·h）进行镇痛镇静处理，留置导尿管，在超声监控引导下注水至膀胱中，以将病变处完全暴露，同时将肠道推开。经超声检查确定治疗的范围及层面，参数设置：定点1～2 s，休息 2～6 s，频率保持 0.85 Hz，功率 400 W，持续 30 s。治疗期间依据患者反应合理调节治疗时间、休息间隔时间、功率，确保治疗按预期完成。当治疗部位有团块状灰度出现即可结束治疗，或当治疗部位有整体灰度变化，且即刻经彩超检查显示病灶内部无明显血流信号也可结束治疗。疗效评价可通过超声微泡造影进行。

1.3 观察指标及评价标准

手术及恢复情况：比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后完全恢复正常生活时间[手术结束日至恢复病前生活状态（无任何疼痛或不适）的间隔时间]。

子宫内膜容受性：分别在术前1 d、术后7 d利用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪[品牌：迈瑞，型号：DC-8Exp，产品注册号：粤食药监械（准）字2013第2230960号，厂家：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司]检测两组子宫内膜容积、子宫内膜厚度。

生活质量：利用子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷（uterine fibroids symptom-quality of life，UFS-QOL）对两组生活质量进行评价，问卷分为UFS、QOL两部分，其中UFS评价内容有月经周期延长、不规律、经量增多、经期有血块、下腹部不适、身体乏力、夜间或白天尿频8项，均采取李克特5级评分法评分，每项评分范围为1～5分，相应代表完全没有、一点、轻度、中度、重度，总分40分，分值越高症状越严重[6]。QOL评价内容有自我关注、生活失控、疾病顾虑、性功能、活动受限、精力/心情6项，均采取李克特5级评分法评分，每项评分范围为1～5分，相应代表从未、很少、有时、经常、持续，总分30分，评分越高生活质量越高。分别在术前1 d、术后6个月进行评价。

预后：术后对两组进行持续6个月的随访观察，比较两组术后3个月子宫肌瘤残留率，术后6个月子宫肌瘤复发率。残留标准：术后3个月复查显示存在子宫肌瘤。复发标准：术后3个月内检查显示无子宫肌瘤残留，但术后4～6个月内有肌瘤再发，或出现新发肌瘤。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术及恢复情况比较

HIFU组无术中出血，明显少于腹腔镜组，手术时间、术后住院时间及术后完全恢复正常生活时间均短于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术及恢复情况比较（±s）

表1 两组手术及恢复情况比较（±s）

组别 术中出血量（ml） 手术时间（min） 术后住院时间（d） 术后完全恢复正常生活时间（d）HIFU 组（n=42） 0.00±0.00 61.13±10.28 1.18±0.37 4.51±0.86腹腔镜组（n=41） 64.28±25.94 80.97±12.47 2.98±1.06 7.61±2.09 t值 16.062 7.917 7.021 6.073 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组手术前后子宫内膜容受性相关指标比较

两组术前1 d子宫内膜容积、子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后7 d子宫内膜容积均大于术前1 d，子宫内膜厚度均厚于术前 1 d（P＜0.05）；HIFU 组术后 7 d子宫内膜容积大于腹腔镜组，子宫内膜厚度厚于腹腔镜组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组手术前后子宫内膜容积、子宫内膜厚度比较（±s）

表2 两组手术前后子宫内膜容积、子宫内膜厚度比较（±s）

* 与本组术前 1 d 比较，P＜0.05。

组别 子宫内膜容积（ml） 子宫内膜厚度（mm）术前 1 d 术后 7 d 术前 1 d 术后 7 d HIFU组（n=42） 2.81±0.56 4.82±0.81*5.65±1.13 8.47±1.48*腹腔镜组（n=41） 2.78±0.52 4.02±0.67*5.58±1.07 7.07±1.16*t值 0.253 4.897 0.290 4.789 P值 0.801 0.000 0.773 0.000

2.3 两组术前1 d及术后6个月生活质量比较

两组术前 1 d UFS、QOL 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，HIFU组UFS评分低于腹腔镜组，QOL评分高于腹腔镜组（P＜0.05）；两组术后6个月UFS评分均低于术前1 d，QOL 评分均高于术前 1 d（P＜0.05），见表 3。

表3 两组术前及术后6个月UFS、QOL评分比较[分，（±s）]

表3 两组术前及术后6个月UFS、QOL评分比较[分，（±s）]

* 与本组术前 1 d 比较，P＜0.05。

组别 UFS QOL术前1 d 术后6个月 术前1 d 术后6个月HIFU 组（n=42） 28.64±5.49 15.21±3.94* 15.28±2.13 22.78±4.23*腹腔镜组（n=41） 27.97±6.13 19.48±4.21* 15.64±2.37 18.79±4.06*t值 0.525 4.772 0.728 4.383 P值 0.601 0.000 0.469 0.000

2.4 两组预后相关指标比较

HIFU组术后3个月无患者发生子宫肌瘤残留，子宫肌瘤残留率低于腹腔镜组的4.88%；HIFU组术后6个月子宫肌瘤复发率为2.38%，低于腹腔镜组的7.32%，但两组子宫肌瘤残留率及复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后3个月肌瘤残留率、术后6个月肌瘤复发率比较[例（%）]

3 讨论

子宫肌瘤的发生多是由于子宫平滑肌细胞发生增生而导致，大部分患者前期无明显症状表现且发病群体趋于年轻化，多经体检检出，病变进展后会逐渐有白带异常、腹痛、子宫出血表现，直接影响患者生活质量，若不给予有效治疗，还会影响到患者生育功能[7]。一直以来外科手术都是治疗子宫肌瘤的重要方法，但不管哪种术式，均不同程度具有创伤性，部分甚至可能有临近脏器受损、感染、出血等并发症表现，使患者生育功能受到影响[8]。高强度聚焦超声是近些年治疗子宫肌瘤的新方法，能将子宫功能完整保留，能无创对肌瘤实施局部热切除，不需要任何介质进行能量传递，可选择性将肌瘤组织凝固、坏死，有效弥补了有创手术的不足，逐渐得到广泛应用[9]。

本研究结果显示，HIFU组无术中出血，术中出血量明显少于腹腔镜组，且手术时间、术后住院时间、术后完全恢复正常生活时间均短于腹腔镜组（P＜0.05）。表明从手术本身来看，高强度聚焦超声要整体优于腔镜下肌瘤切除术，分析原因为由于高强度聚焦超声是无创治疗手段，不需要作体表切口，直接于体外操作，更为简便、迅速，用时因此用时更短，术后恢复较快，手术结束稍加休养即可出院，不到1周即可完全恢复病前生活状态。李枫光等[10]进行两种治疗方式的对比也显示HIFU组手术时间、术后恢复时间均短于腹腔组（P＜0.05），与本研究一致。

本研究结果显示，两组术后7 d子宫内膜容积均大于术前1 d，子宫内膜厚度均厚于术前1 d（P＜0.05）；HIFU组术后7 d子宫内膜容积大于腹腔镜组，子宫内膜厚度厚于腹腔镜组（P＜0.05）。可知相比之下，相同时间点高强度聚焦超声对子宫内膜状况的改善作用更明显。分析原因为由于高强度聚焦超声不仅具有非侵入性，还可借助超声设备实时监测，对子宫内膜的刺激明显减轻，可减小对内分泌功能的影响，术后能加快生理功能恢复，因此在相同时间点子宫内膜容受性可得到更明显改善。本研究中，HIFU组术后6个月UFS评分低于腹腔镜组，QOL评分高于腹腔镜组（P＜0.05），分析与高强度聚焦超声无创、术后恢复更迅速有关。高强度聚焦超声利用超声波产生的高热加快靶区组织凝固坏死，无创，且治疗生成的热量还能加快子宫血循环，对于提升术后妊娠率、减低不良妊娠结局率具有积极意义，因而患者生活质量改善更为明显。HIFU组术后3个月子宫肌瘤残留率为0，术后6个月内子宫肌瘤复发率为2.38%，均低于腹腔镜组的4.88%、7.32%，但两组子宫肌瘤残留率及复发率对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。相比之下，腹腔镜下子宫肌瘤切除术更容易发生残留与复发，主要是由于术中医生无法直接触及病变，特别是发生在肌壁间的小肌瘤可能由于遗漏而发生残留，进而引起复发[11]。郑献红[12]研究也显示，HIFU组复发率9.09%，低于腹腔镜组的15.56%，但差异无统计学意义（P＞0.05），与本研究一致。分析该结果可能与纳入研究对象较少，随访观察时间较短有关，但能得知高强度聚焦超声对控制子宫肌瘤术后的残留与复发有一定价值。

综上所述，高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤可较腹腔镜下子宫肌瘤切除术获得更好的效果，能更明显改善子宫内膜容受性，改善生活质量，还可一定程度改善患者预后，有推广应用价值。