经颅多普勒与磁共振血管成像评价急性脑梗死溶栓治疗后血管再通的价值比较

张晓坤

（北京中医医院顺义医院急诊科，北京 101399）

目前临床上治疗发病时间6 h以内急性缺血性脑卒中患者的常规方案是静脉溶栓，但治疗后仍可能并发血管再闭塞而严重影响急性缺血性脑卒中患者的预后，给患者家庭及社会造成巨大的经济负担，已有研究证明溶栓治疗后脑血管再闭塞对患者神经功能会产生明显损害，能诱使病情反复而出现恶化事件及其他预后不良事件，提高住院患者死亡率[1]，故于静脉溶栓前后迅速识别血管再闭塞高危患者十分关键。当前临床已在逐渐推广脑血管疾病检测的经颅多普勒（TCD）和磁共振血管成像（MRA）等无创监测技术，尤其是基层医院较多应用TCD，使脑血管病诊疗水平获得明显提升[2]。本研究分别以TCD与MRA技术对急性缺血性脑卒中患者溶栓前后脑血管状况展开检查，比较二者评估血管再通的价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2021年6月北京中医医院顺义医院急诊科收治的80例急性脑梗死患者为研究对象进行回顾性分析，其中男性39例，女性41例；年龄47～75岁，平均年龄（61.65±11.26）岁；发病至开始溶栓时间184～269 min，平均溶栓时间（235.58±25.32）min；高血压史46例，糖尿病史19例，脑卒中史18例，冠心病史11例，房颤史4例，饮酒史65例，吸烟史56例。本研究经北京中医医院顺义医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]中急性脑梗死的诊断标准；②参照相关标准建议的溶栓治疗时间窗[4]，纳入发病时间为3～4.5 h；③梗死灶占大脑一侧半球的比例＜1/3；④能接受MRA、TCD检查；⑤年龄18～80岁。排除标准：①经头颅电子计算机断层扫描检查诊断有颅内出血[5]；②有脑出血史或入组前3周内有过消化或泌尿生殖系统出血；③入组前近3个月内有脑梗死、心肌梗死或颅脑损伤史；④入组前近2周内有接受外科大型手术或近1周内接受过以压迫法难以止血部位的动脉穿刺；⑤伴有心、肝、肾等重要器官的严重功能障碍或合并有严重的糖尿病并发症；⑥同时参与其他研究者。

1.2 治疗方法 溶栓治疗方法：首先以外周静脉团注法于1 min内经静脉团注总剂量10%的注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co. KG，注册证号SJ20160054，规格：20 mg/支），0.9 mg/kg，最大总剂量不超过90 mg。余下90%剂量的r-tPA加入250 mL的医疗用生理盐水中稀释，以输液泵持续静脉滴注，于1 h内输液完成。MRA检查：分别于患者静脉溶栓前及溶栓后24 h以MRA检查，采用磁共振扫描机（德国西门子公司，型号：MAGNETOM Avanto1.5T），以下为扫描序列与参数的相关设置：T1加权成像设置为250 ms的重复间隔时间（TR），246 ms的回波时间（TE）；而T2加权成像则将TR设置为4 000 ms，将TE设置为93 ms；扩散加权成像中TR设置为22 ms，TE设置为3.86 ms；灌注成像则采用3 000 ms的TR与30 ms的TE。以上各成像视野范围均设置为230 mm×230 mm。运用MR时间飞跃法展开扫描，并对原始图像中每像素最大强度值进行投影以重建三维影像。由北京中医医院影像科开展并完成上述具体检查流程及操作。TCD检查：嘱患者取平卧位，采用超声经颅多普勒血流分析仪（深圳市德力凯电子有限公司，型号：EMS-9E型）从颞窗扫描至颅病变侧中动脉远端，设置＜54 mm的检测深度，令频谱显示在基线上方。而在检测患者脑内基底动脉时，需嘱患者取侧卧位，声窗选择经枕窗探查，设置85～105 mm范围的检测深度，令频谱显示在基线下方。以上探头频率均设置为2 MHz，放大倍数参数设置为38，取样容积范围选择11～14 mm。MRA与TCD的评价方式：以MRA改良型TICI（m-TICI）分级标准[6]评估MRA检查结果，将血流状况分为4级，其中血管闭塞为0～Ⅰ 级，部分再通为Ⅱ级，完全再通为Ⅲ级，将颅内动脉血管因闭塞而未见血流向前通过信号或有大量血流向前通过信号被阻断且通过的远端血流信号也出现显著减弱定义为血管闭塞；以TIBI分级标准[7]评估TCD检查结果，将血流状况分为6级，其中血管闭塞为0～Ⅰ 级，部分再通为Ⅱ～Ⅲ级，完全再通为Ⅳ～V级，将颅内动脉血管因闭塞而未见血流向前通过信号，或虽有背景噪音但无规律脉搏波或收缩期血流信号波幅微小且舒张期未见血流信号定义为本研究的血管闭塞。

1.3 观察指标 ①比较治疗前MRA与TCD评估血管闭塞情况。于患者静脉溶栓前先以MRA检查，并以MRA检查结果及m-TICI分级评估作为参照标准，再行TCD检查，比较两种检查方式对患者血管严重狭窄或闭塞的诊断结果，并通过一致性分析观察两种检查方式对血管闭塞情况的评估价值。②比较治疗后MRA与TCD评估血管闭塞情况。于患者静脉溶栓后24 h同上述检查步骤，并通过一致性分析观察两种检查方式对静脉溶栓后24 h的血管闭塞情况的评估价值。敏感度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数））；准确性=（真阳性例数+真阴性例数）/（真阳性例数+假阴性例数+假阳性例数+真阴性例数）；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；一致性分析行Kappa检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前MRA与TCD评估血管闭塞情况比较 经MRA检查，显示其中动脉血管闭塞患者占比为32.50%；TCD检查显示其中动脉血管闭塞患者占比为40.00%。溶栓治疗前患者动脉血管闭塞的MRA、TCD的诊断结果比较，差异无统计学意义（χ2=0.974，P=0.324）。并经一致性分析证实，MRA与TCD评估血管闭塞情况具有较好的一致性（Kappa=0.785），见表1。

表1 治疗前MRA与TCD评估血管闭塞情况比较

2.2 治疗后MRA与TCD评估血管闭塞情况比较 经MRA检查，显示其中动脉血管未再通患者占比为53.75%；TCD检查，显示其中动脉血管未再通患者占比为48.75%。溶栓治疗后患者动脉血管未再通的MRA、TCD诊断结果比较，差异无统计学意义（χ2=0.400，P=0.527）。将其中完全再通与部分再通定义为血管再通者，即MRA检查血管再通患者占比为46.25%，TCD检查血管再通患者占比为51.25%，经一致性分析证实，MRA与TCD评估血管再通情况具有较好的一致性（Kappa=0.800），见表2。

表2 治疗后MRA与TCD评估血管闭塞情况比较

3 讨论

脑卒中已是我国成年人残疾的首要病因，临床缺血性卒中的发病率高于出血性卒中，占脑卒中的60%以上[8]。现阶段静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的疗效已得到了循证医学的支持，溶栓药物被证实是颅内发生动脉血管狭窄或闭塞后恢复血流的有效药物，可一定程度上挽救脑内因此类病变而处于休眠状态或半休眠状态的脑细胞[9]。改善大脑缺血、乏氧症状的前提是能够实现血管再通，在一定的“时间窗”内及时恢复血流进而有效改善大脑缺血、乏氧状态即为溶栓治疗所需达到的效果。然而对于急性脑梗死患者，静脉溶栓早期血管再通率不佳，会直接降低急性脑梗死的溶栓疗效，因此有效识别溶栓后血管再通情况具有重要意义。

本研究结果显示，溶栓治疗前MRA检查动脉血管闭塞患者占比为32.50%，TCD检查动脉血管闭塞患者占比为40.00%，溶栓治疗前患者血管闭塞的MRA、TCD的诊断结果比较，差异无统计学意义，且一致性良好；而治疗后24 h以MRA检查动脉血管未再通患者占比为53.75%，TCD检查动脉血管未再通患者占比为48.75%，溶栓治疗后患者动脉血管未再通的MRA、TCD诊断结果比较，差异无统计学意义，同样具有较好的一致性。这提示TCD与MRA技术检查均可用于评估急性脑梗死溶栓治疗后血管再通情况。MRA技术是利用血流的流动效应对血管内腔造影，流空现象会使通畅管腔因血流状态而呈现低信号，优势在于安全而不需注射对比剂、无创伤且耗时短，依照其对血管腔内形态与走行的显示可综合评估颅内外动脉狭窄程度[10]。然而，MRA对小血管或低速血流血管的检测准确率欠佳，由于急性脑梗死患者脑内病变血管具有非规律性血流的特性，或当扫描面与受检血管平行、夹角偏小时易致使呈现的图像信号变低或缺失、出现伪影[11]。且血管狭窄处血流速度增快时形成的涡流与湍流也会使信号失真，狭窄处近端血流速度减慢又会弱化图像信号对比度，致使检查出的血管狭窄范围扩大而失真。而TCD检查是凭借超声波探头技术，其超声波具有较强穿透性，且波长较短，其传播方向在均匀的同种媒介中呈单一直线，而若传至不均匀媒介时，部分声波的传播方向会出现反射，而若传至表面不规则的小界面媒介时即会出现散射，探头因而可接收到散射回波信号，机体血液中的红细胞正是超声散射源，故TCD技术可凭借对动脉管内流动红细胞的散射信号来评估患者脑血流动力学变化。但TCD技术在检查中也存有不足之处，如较依赖操作人员的技术水平，且探测结果的准确性与探头方向、放置部位及角度均息息相关[12]，故需选择接受过TCD规范化培训且具备丰富的临床实践经验的神经内科医师完成操作，以尽量规避检查误差。

综上，TCD与MRA技术检查均可用于评估临床急性脑梗死溶栓治疗后血管再通，但两种检查方式各有其优势与不足，临床需根据实际情况选择运用。