2016-2021年重庆市某三甲儿童医院血流感染革兰阴性菌的分布及耐药性分析

陈 雪，景春梅，陈大鹏

重庆医科大学附属儿童医院检验科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014

血流感染是由各种病原微生物侵入人体血液循环系统并大量繁殖所引起的疾病，可引起弥散性血管内凝血、休克甚至死亡等严重后果[1]。近年来，随着植入式静脉输液港、中心静脉置管等侵入性诊疗技术的广泛应用使得包括儿童在内的患者发生血流感染的概率逐年增加[2]，导致某些重点科室发生血流感染的可能性较大。诊断血流感染的金标准是血培养，血流感染主要通过血培养明确其病原菌，掌握病原菌的药敏结果，可为临床治疗提供用药指导，减少细菌耐药发生的同时缩短患儿治疗周期,节约医疗资源。本研究对2016-2021年重庆医科大学附属儿童医院儿童血流感染革兰阴性菌的种类、病区分布及药敏结果进行分析，以期为有效治疗儿童血流感染、指导临床合理用药、减少耐药菌产生、预防医院感染提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2016-2021年就诊于本院的血流感染患儿检出的革兰阴性菌；排除污染菌和重复菌株。

1.2方法 采用BD和梅里埃公司的血培养仪进行血液培养。用BD系统、VITEK-compact系统和VITEK质谱将分离菌鉴定到种。参照2021年美国临床和实验室标准协会(CLSI)推荐的方法进行药敏试验并判读结果[3]。药敏试验中K-B法用Oxoid的药敏纸片和庞通的MH琼脂，MIC法采用自动化VITEK-compact系统和TDR配套体系。其间选用大肠埃希菌ATCC25922、流感嗜血杆菌ATCC49247和铜绿假单胞菌ATCC27853等为质控菌。

1.3统计学处理 采用WHONET5.6和SPSS19.0统计软件对数据进行分析。

2 结 果

2.1病原菌分布

2.1.12016-2021年细菌分离情况 2016-2021年血培养共检出4 927株病原菌，其中1 455株革兰阴性菌，占29.5%。革兰阴性菌连续6年检出率分别为25.1%、27.5%、27.3%、36.9%、34.2%和27.5%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属细菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌是检出最多的5种细菌，检出率分别为33.81%、26.87%、6.67%、6.46%和4.54%。见表1、2。

表1 2016-2021年血培养分离革兰阴性菌检出情况(%)

表2 2016-2021年血培养分离革兰阴性菌构成比

2.1.22016-2021年分离菌株在不同病区中的分布情况 2016-2021年血培养共分离出1 455株的革兰阴性菌，占比位于前3位的病区依次为新生儿科、血液内科、重症医学科，其每年占比分别在24.5%～34.0%、16.6%～27.1%、8.6%～11.7%。见表3。

2.2常见革兰阴性菌对抗菌药物的药敏结果

2.2.1肠杆菌科细菌对抗菌药物的药敏结果 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素头孢曲松的耐药率均高于50.0%，两者对碳青霉烯类药物的耐药率均高于10.0%。沙门菌属细菌对氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦的耐药率较高，为58.2%和50.0%。见表4。

表4 肠杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

续表4 肠杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.2.2非发酵革兰阴性菌对抗菌药物的药敏结果 洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌对复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为25.0%和15.4%。鲍曼不动杆菌对左氧氟沙星和碳青霉烯类药物的耐药率在28.0%左右；除氨苄西林、复方磺胺甲噁唑、氨苄西林/舒巴坦外，铜绿假单胞菌对其他抗菌药物的耐药率低于10.0%。具体见表5、6。

表5 嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

表6 其他非发酵革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

续表6 其他非发酵革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

2.2.3流感嗜血杆菌对抗菌药物的药敏结果 流感嗜血杆菌对第三、四代头孢菌素全部敏感，对头孢呋辛耐药率高达57.9%，见表7。

表7 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

续表7 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)

3 讨 论

血流感染的病死率较高，严重影响患者健康。有研究显示，患儿革兰阴性菌血流感染的病死率高达11.5%[4]，同时由于大量抗菌药物的使用及侵入性治疗对肠黏膜的影响，使耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌增加，加大了抗菌治疗的难度[5]。血培养是确定血流感染病原菌的唯一方法，因此准确、快速得到血流感染病原菌及药敏结果，对于临床抗菌药物的选择及对患者有效治疗尤为重要。

本研究显示，2016-2021年本院儿童血流感染革兰阴性菌检出率分别为25.1%、27.5%，27.3%、36.9%、34.2%和27.5%，与温海楠等[6]报道的28.3%和景春梅等[7]报道的35.1%相近，均低于韩善梅等[8]报道的成人血培养分离革兰阴性杆菌检出率(64.7%)，由此可见革兰阴性菌在儿童血培养阳性中的占比明显低于成人。

本研究中引起儿童血流感染主要的两种革兰阴性菌分别是肺炎克雷伯菌(391/1 455)和大肠埃希菌(492/1 455)，与国内其他研究结果一致[7,9]。而沙门菌属细菌的检出率位居第三位(6.7%)，明显高于成人的相关研究(1.64%～3.45%)[9-10]。可能与儿童特别是3岁以下婴幼儿对沙门菌易感有关，因为婴幼儿肠道微生物稳态未完全形成，同时抗菌药物的使用破坏肠道菌群结构，使其重建延迟[11]。本研究结果显示，2016-2021年血培养中分离出革兰阴性杆菌位于前3位的病区为新生儿科、血液科和重症医学科，与国内外的研究结果相似[5,12-14]，可能与这些病区患儿情况较为特殊有关：新生儿免疫力低，皮肤黏膜屏障发育不完全；患儿基础疾病重；患儿接受介入治疗、置管或应用免疫抑制剂等。因此这些病区的医护应更加警惕革兰阴性菌引起的血流感染。

本研究显示，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对第三代头孢菌素头孢曲松的耐药率均高于50.0%，这与第三代头孢菌素的临床经验性用药相关。本研究显示，肠杆菌科细菌对氨基糖苷类药物的敏感率较高，可能与该类药物具有耳毒性，可能造成听力损伤及其对肾脏有一定毒性，可引起肾损伤，儿童较少使用有关。但在必要时也可考虑使用该类药物，此时应严格掌握适应证﹑剂量和疗程，密切监测不良反应，以保证用药的安全。沙门菌属细菌对氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦的耐药率较高，为58.2%和50.0%,对美罗培南不耐药，与王月等[15]对沙门菌属细菌的有关研究结果相似。

本研究结果显示，铜绿假单胞菌(6.46%)和鲍曼不动杆菌(4.12%)是引起儿童血流感染的主要非发酵菌。除氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林和复方磺胺甲噁唑，铜绿假单胞菌对其余抗菌药物的耐药率均低于10.0%。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率在23.5%～61.2%，对亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别28.8%和31.4%，低于其他研究中的63.6%和38.4%[12]，但仍处于较高的水平。因此，对于铜绿假单胞菌，抗菌药物的选择范围较广，可采用碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂、阿米卡星等经验性治疗方案进行治疗，但对鲍曼不动杆菌的治疗应更加谨慎，特别注意对于耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的治疗应首选舒巴坦制剂、多黏菌素和替加环素作为基础的联合治疗方案。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素(100.0%)和左氧氟沙星(92.9%)的敏感率都大于90%，对复方磺胺甲噁唑的敏感率只有84.6%，这与邓慧玲等[13]研究结果(93.2%，95%和95.6%)有较大差异[13]，可能与本研究中分离出的嗜麦芽窄食单胞菌数量(n=14)较少有关。

本研究中引起儿童血流感染的革兰阴性细菌中流感嗜血杆菌检出率为1.65%，与成人血流感染病原菌的构成有很大差异[16]。流感嗜血杆菌对第三代头孢菌素的敏感率较高，对头孢吡肟和头孢曲松全部敏感，对头孢呋辛耐药率高达57.9%，与李静等[17]的研究流感嗜血杆菌对头孢曲松和头孢呋辛的敏感情况(100.0%和53.4%)相似。

综上所述，革兰阴性菌在儿童血流感染血培养阳性中的占比明显低于成人，导致儿童发生血流感染的革兰阴性菌的分布具有一定的特殊性，沙门菌属细菌、流感嗜血杆菌等为儿童血流感染的常见菌。新生儿科、血液内科及重症医学科的患儿更容易发生革兰阴性菌引起的血流感染。因此，临床医生及护士应加强特殊病区患儿的日常护理，时常警惕血流感染发生，酌情使用侵入性治疗方式，尽量降低患儿发生血流感染的可能。同时，微生物实验室应提高血流感染病原菌的检出效能，加强耐药监测，为临床提供及时有效的抗菌治疗数据，及早实现血流感染的个体化治疗。