血清α1-抗胰蛋白酶与ACS患者冠状动脉病变程度及预后的关系

吴 军，张燕燕，徐大文

四川省攀枝花市中心医院心内科，四川攀枝花 617067

急性冠脉综合征(ACS)是全世界疾病和经济负担增加的主要原因，每年全世界有超过250万患者住院治疗[1]。约15%的ACS患者在1年内反复发生主要不良心血管事件(MACE)[2]。该病的病因和发病机制复杂，发病率随着年龄的增长及高血压和吸烟等危险因素的存在而增加[3]。有研究表明，先天免疫和炎症反应在ACS的发生和发展中起着重要作用[4]。α1-抗胰蛋白酶(AAT)是一种急性期蛋白，主要在肝脏产生，在中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、肺泡巨噬细胞、肠上皮细胞、癌细胞和角膜细胞中表达[5]。它也是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，在健康者中可检测到，在ACS患者中显著增加，当发生炎症反应时，AAT可能会增加3～5倍[6]。AAT水平的增加也可能有助于促炎细胞因子和黏附分子(如脂多糖、肿瘤坏死因子-α)的产生和信号因子的释放，同时激活中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和肺泡巨噬细胞释放白细胞介素(IL)-1和IL-6，进而激活先天免疫和炎症反应[7]。相关研究表明，AAT与慢性肝炎、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、动脉粥样硬化、肿瘤和自身免疫性疾病的发生有关，同时血清AAT水平已被证明与稳定型心绞痛(SA)患者冠状动脉狭窄的严重程度相关[8]。然而，目前，关于血清AAT水平与ACS严重程度和预后之间关系的研究较少。血清AAT的升高或降低是否是ACS患者冠状动脉粥样硬化严重程度的独立预测因子仍不清楚。因此，本研究检测ACS患者血清AAT的表达水平，同时进一步探讨ACS患者血清AAT水平与冠状动脉Gensini评分及预后情况的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月至2020年3月在本院心内科住院的ACS患者188例为ACS组，其中男106例，女82例；年龄55～81岁，平均(62.76±5.85)岁。另选188例体检人群作为对照组，其中男98例，女90例；年龄55～79岁，平均(61.53±5.71)岁。本研究已取得患者及家属知情同意，且通过本院医学伦理委员会审批。(1)纳入标准：ACS患者均符合文献[9]的诊断标准；有完整的临床资料。(2)排除标准：患有急性心力衰竭等疾病；伴有严重脑、肺、肝、肾等重要器官功能障碍；恶性肿瘤患者；患者曾接受冠状动脉介入治疗；急性感染或免疫系统疾病。

1.2方法

1.2.1血清AAT的检测 住院当天清晨采用非抗凝采血管抽取研究对象空腹外周静脉血3 mL，4 ℃、4 500 r/min离心30 min，取上清液于1支新的离心管中，置于-80 ℃冰箱保存，备用。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中AAT水平。根据ELISA试剂盒(上海优宁维生物有限公司，批号：4568971)说明书，对血清标本进行处理后，采用全自动酶标仪(美国伯乐公司)在450 nm波长处检测样本吸光度，并根据标准曲线计算样品中AAT水平。

1.2.2ACS病变程度评价 采用修正Gensini积分[9]和冠状动脉病变支数对病变程度进行评价，具体评分规则如下：1分，管腔狭窄程度为0%～25%；2分，管腔狭窄程度>25%～50%；3分，管腔狭窄程度>50%～75%；4分，管腔狭窄程度>75%～99%。冠状动脉病变支数分为1支、2支、3支和多支病变。最后将Gensini积分×冠状动脉病变支数，即得出ACS的病变总分，将ACS病变程度分为4期：G1期，1～4分；G2期，5～9分；G3期，10～19分；G4期，≥20分。分数越高则代表病变程度越严重。

1.2.3随访 以门诊或电话随访的方式对本研究纳入的所有观察者进行12个月随访，随访周期为每3个月1次，观察出院患者是否出现MACE，包括再次血管血运重建、心肌梗死、恶性心律失常、心源性死亡、全因死亡，随访终点为患者出院后12个月结束或患者出现MACE。

2 结 果

2.1两组一般资料对比 ACS组高血压患者所占比例高于对照组(P<0.05)；两组其他指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组血清AAT水平比较 ACS组血清中AAT水平[(1 281.54±129.51)ng/mL]高于对照组[(492.71±51.28)ng/mL]，差异有统计学意义(t=29.581，P<0.05)。

2.3不同病变程度ACS患者血清AAT水平比较 结果显示，随着ACS病变程度的加重，AAT水平明显增加(P<0.05)，见表2。

表2 不同病变程度ACS患者血清AAT水平比较

2.4血清AAT对ACS的诊断价值分析 ROC曲线分析结果显示，血清AAT诊断ACS的ROC曲线下面积为0.88，灵敏度为88.8%，特异度为89.9%，截断值为1 085.21 ng/mL。

2.5不同预后ACS患者血清AAT水平比较 以患者出院后是否发生MACE作为预后指标，188例ACS患者中，有21例出现预后不良(预后不良组)；与预后良好组[(1 219.19±132.87)ng/mL]比较，预后不良组AAT水平[(1 416.77±146.65)ng/mL]显著升高(P<0.05)。

2.6血清AAT对ACS患者预后的评估价值分析 ROC曲线分析结果显示，血清AAT评估ACS患者预后的ROC曲线下面积为0.83，灵敏度为85.7%，特异度为89.2%，截断值为1 347.62 ng/mL。

2.7影响ACS患者预后的多因素Cox回归分析 根据结果2.6，将AAT水平≥1 347.62 ng/mL定义为高表达。经多因素Cox分析得出，有高血压和血清AAT水平≥1 347.62 ng/mL均是影响ACS患者预后危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响ACS患者预后的多因素Cox回归分析

3 讨 论

冠心病是一种血管慢性炎症性疾病，该病的发生、发展过程中受多种因素综合影响[10]。目前，已经确定了部分与冠心病相关的危险因素，包括年龄、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖和血脂异常及高脂肪或高胆固醇饮食[11]。本研究结果显示，ACS组中高血压患者所占比例显著高于对照组(P<0.05)，提示冠心病患者血压水平较高。然而冠心病发病的分子机制尚不完全清楚。有研究表明，炎症因子在冠心病及ACS发病的分子机制中起着重要作用[12]。ACS是一种冠状动脉粥样硬化、糜烂、血栓形成等因素导致冠状动脉阻塞和血流运行不畅的综合征[13]。ACS是常见的心内科疾病，炎症因子导致动脉粥样硬化斑块发展并变得不稳定，导致血栓形成并使冠状动脉发生阻塞[14]。研究表明，ACS是一种炎症介导的动脉粥样硬化疾病，炎症和免疫反应在动脉粥样硬化的各个阶段都有重要作用[15]。

AAT主要在肝脏产生，它是由肝细胞合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂，也可能由单核细胞、肺泡巨噬细胞和上皮细胞合成[16]。其相对分子质量为52×103，人体内AAT的水平随蛋白酶表型的抑制而变化。AAT能够抑制正常血浆中80%～90%以上的蛋白酶活性，它是人体蛋白酶抑制剂家族中最重要的成员之一，能够抑制许多以丝氨酸为中心的蛋白酶，特别是中性粒细胞弹性蛋白酶，以及胰蛋白酶、糜蛋白酶、尿激酶、肾素、胶原酶、纤溶酶和凝血酶释放酶[17]。AAT能够在炎症反应期间抑制蛋白酶诱导的组织损伤[18]。由于AAT是一种急性期反应蛋白，ACS患者血浆AAT水平升高可能是机体处于炎症状态的结果。有研究证实，急性心肌梗死患者血浆AAT水平升高，同时有研究者检测到不稳定型心绞痛患者血浆中AAT水平升高[19]。ZHAO等[20]发现，稳定型心绞痛患者的血浆AAT水平显著高于健康对照人群，并与冠状动脉狭窄的严重程度呈正相关。

本研究结果显示，ACS组AAT水平显著高于对照组(P<0.05)，说明ACS的发生可能会引起机体AAT的异常升高，这与上述研究内容基本一致。同时，本研究采用Gensini评分和冠状动脉病变支数对病变程度进行分级，结果显示，随着ACS疾病程度的加重，AAT水平逐渐升高，提示AAT水平与ACS的病变程度密切相关，AAT的表达水平可在一定程度上反映患者的疾病严重程度，为ACS的治疗提供参考。ROC曲线分析结果显示，血清AAT诊断ACS的ROC曲线下面积为0.88，灵敏度为88.8%，特异度为89.9%，截断值为1 085.21 ng/mL，表明AAT对于ACS患者预后具有较高的评估价值，可作为临床预测ACS预后的指标之一。对于患者的预后情况，本研究通过电话或门诊随访的方式观察ACS患者MACE的发生情况，结果显示，188例患者治疗出院后，有21例患者出现MACE，出现MACE患者的血清中AAT水平显著高于预后较好的患者，提示AAT升高可能会导致ACS患者的预后不良；同时ROC曲线分析结果显示，血清AAT评估ACS患者预后的ROC曲线下面积为0.83，灵敏度为85.7%，特异度为89.2%，截断值为1 347.62 ng/mL；多因素Cox回归分析，结果显示，血清AAT水平≥1 347.62 ng/mL为影响ACS患者预后的危险因素，因此对于AAT水平较高的ACS患者应予以更多的关注，防止MACE的发生。

然而，本研究也存在一定的不足之处：AAT是一种急性时相反应蛋白，炎症发生时其水平也可能增加，在疾病早期炎症反应发生时，AAT水平发生显著增加，但是当疾病趋于稳定时，AAT水平可能会出现一定程度的降低，因此可能会导致对于疾病程度的误判；其次，本研究的主要局限是样本量小，下一步研究中应尽可能的收集到更多的ACS患者进行分析，以确保研究结果的可靠性。

综上所述，在ACS患者的血清中AAT水平异常升高，且随冠状动脉病变程度的加重而升高，血清AAT水平升高为ACS患者预后相关因素，血清AAT有望作为ACS患者诊断和预后评估的生物标志物。