医学生医院感染防控临床思维能力评价体系构建研究

■ 赵会杰 王力红 赵 霞 王 娜 马文晖 韩 叙 王允琮

医院感染防控临床思维能力是指利用基础医学和临床医学知识对患者的流行病学史、感染相关症状体征、辅助检查等进行综合分析判断推理的过程，在此基础上对病例进行感染诊断并对感染病例防控措施正确选择的思维过程的综合。对于临床思维能力的评价目前有相对系统、客观的评价体系，然而对医院感染防控临床思维能力评价研究甚少。本研究旨在构建一套适合医学生医院感染防控临床思维能力的评价工具。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

研究小组由6人组成，包括2名医院感染管理专业教学人员、1名教育处管理人员、1名教育处医学生班主任、2名具有丰富教学经验的临床医生及护理管理者。研究小组人员分别具有医院感染管理、教育教学、临床诊疗护理及科研经验。研究小组主要负责查阅国内外相关文献，制定医院感染防控医学生临床思维评价指标草案，制定专家函询问卷，遴选专家组专家，发放专家函询问卷，统计分析汇总专家意见及构建医院感染防控医学生临床思维评价指标。

1.2 评价指标体系构建

1.2.1 构建评价指标条目池。采用文献研究方法进行相关文献检索及查阅。检索数据库包括中国知网、万方电子期刊、维普中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、迈特思创检索信息平台等。检索后文献按照Johns Hopkins证据等级与质量评定方法进行筛选，剔重后选出文献20篇。依据选出的文献采用小组讨论和内容分析法将医院感染防控及医学生临床思维等内容进行描述性综合，提炼形成相关指标条目池，并对指标条目池初稿进行逐一讨论，提出增加、删减等意见，结合指标的准确性、可获得性及可行性最终选出一级指标3个、二级指标13个。

1.2.2 拟定专家函询问卷。研究小组自行设计专家函询问卷，共包括4部分。第一部分是专家基本资料；第二部分是医学生医院感染防控临床思维能力评价指标体系（含指标解释说明）；第三部分是各级指标函询表，其中各级指标的重要性根据 Likert 5 级评分法进行赋值评分，指标进行两两对比，各级指标下都有修改意见栏，便于专家根据临床经验提出建议；第四部分专家对该领域的熟悉程度和判断依据自评表。专家权威度测评判断依据包括理论分析、工作经验、参考文献和直观感觉等4个方面。专家按照评价结果的影响程度进行量化评分，从“大”“中”“小”3个等级评价，分别计0.3、0.2、0.1分。专家熟悉程度从“非常熟悉”“比较熟悉”“一般”“不太熟悉”“完全不熟悉”的Likert评量尺度，每种熟悉程度同样赋予1、0.8、0.5、0.2和0.0分。

1.2.3 选择函询专家。本研究遴选三甲医院感染防控专家及教育教学管理老师及临床医护教学老师共17名专家。专家遴选标准：①从事医院感染管理及教学工作人员、专业教学工作人员、临床医疗教学教师、临床护理教学教师；②本科及以上学历；③中级及以上职称；④具有10年以上专业领域的工作经验；⑤对本研究有一定热情并有兴趣且自愿参加；⑥参加大学生技能大赛培训教师。

1.2.4 实施专家函询。本研究自2020年8～10月进行专家函询，通过电子邮件及纸质版进行问卷发放和收回。研究小组成员收回问卷后对问卷进行梳理，对问卷填写不清楚或遗漏之处与专家进行沟通确认，确保问卷的有效性。

1.2.5 指标筛选标准。研究小组对每项指标进行筛选，筛选标准为能同时满足计算得出的重要性赋值均值≥3.5，变异系数（CV）≤0.25[1]。并根据专家提出的修改意见，经研究小组讨论后修改指标内容。

1.3 评价方法

专家函询结果用Excle和SPSS 22.0统计软件进行处理。计量资料用均数表示，计数资料用频数、百分比描述。指标权重的计算采用层次分析法对专家函询数据进行统计分析。通过咨询问卷对指标的重要程度进行两两比较，将比较后的结果输入yaahp层次分析软件形成判断矩阵，从yaahp软件中输出一致性可以接受的指标权重及一致性检验结果。

2 结果

2.1 专家基本情况

根据文献[2]报道指标评价咨询专家以15～30名专家为宜。本研究共遴选专家17名，年龄30～56岁，平均年龄42±7.4岁，相关领域工作18±7.6年，均为本科及以上学历，其中硕士、博士学历专家占88.2%，主任医师、研究员及副主任医师、副主任护师等高级职称专家占58.80%。

2.2 专家积极程度及权威程度

本研究共下发咨询问卷17份，收回问卷17份，问卷回收率100.0%。问卷发放及回收结果显示专家参与度及积极性高。专家对指标判断依据用Ca表示。专家对问题的熟悉程度用Cs表示。专家的权威程度用权威系数Cr表示，Cr=(Ca+Cs)/2[3]。专家对指标判断依据平均值为0.84，专家熟悉程度平均值为0.8，专家权威系数平均值为0.82。Cr≥0.70[4]，认为专家对此次评估内容及问题的权威程度较高，结果可信。

2.3 指标权重及其一致性检验

一致性检验比率（CR），一致性检验的目的是让各个指标间两两相互比较无限接近一致。CR是反映判断矩阵的思维逻辑的一致性，CR＜0.1时，则说明判断矩阵在某一层次水平上的总体一致性可接受，即各因素的权重分布合理[5]。两级指标中一级指标中系统思维能力权重最高（0.351 1），各级指标权重及一致性检验比率见表1。

表1 各级指标权重及一致性检验

2.4 指标体系构建

经过专家函询结合层次分析法最终确定一级指标3项、二级指标13项的医学生医院感染防控临床思维能力评价指标体系，具体指标及内涵见表2。

表2 医学生医院感染防控临床思维能力评价指标体系

3 讨论

本研究选取多个领域17名专家进行函询，专业领域涵盖，涉及医院感染管理专业、教育教学专业、临床医学专业、临床护理专业，且临床专家均需参加全国大学生技能竞赛的培训教学。专家的学历、职称、工作年限均有严格的要求。专家函询问卷有效回收率达到100%，显示专家参与度及积极性高。专家对指标判断依据平均值、专家熟悉程度平均值、专家权威系数平均值均≥0.70，说明专家权威程度较高、函询结果和指标体系可靠。

该评价体系科学，各指标权重合理。根据yaahp软件计算，结果显示各级指标判断矩阵的随机一致性检验比率 CR值均＜0.1，说明所构建的指标体系逻辑一致性较好。3个一级指标分别为批判性思维能力、系统思维能力和循证思维能力，指标中系统思维能力（0.351 1）最为重要，其次为批判性思维能力（0.329 3），循证思维能力权重最低（0.319 6）。

本研究结果表明系统思维能力在医学生临床思维能力中最基本、最重要。系统思维能力二级评价指标中权重最高前三位依次是辨识程度能力（0.0753）、总结归纳能力（0.0704）和病史精准采集能力（0.063 0）。系统性思维能力中辨识程度能力的内涵为院感基础知识及技能掌握程度，对流行病学史、感染症状、体征及辅助检查结果的辨识程度能力。研究显示说明医学生对院感防控基础知识及技能掌握程度越高，辨识程度的能力越强。医院感染防控技能包括手卫生、防护用品的穿脱、消毒灭菌及感控事件的处理能力等，都需要医学生具备辨识程度能力基础上实施相应的技能。

批判性思维能力二级评价指标中权重最高的前三位依次是分析能力（0.075 9）、寻求真相（0.072 2）和客观评价（0.065 4）。研究结果表明分析能力及寻求真相在批判性思维能力中非常重要。批判性思维能力是医学生必备的能力，在临床实践中应重点加强分析能力及寻求真相的培养。

本研究循证思维能力的权重较前两者低可能的原因：循证医学仍然处于发展时期，循证思维是作为辅助功能而存在，医学生对循证医学有一定的认识，但对实践认识不足[6]，与本研究成正相关。循证思维能力二级评价指标中权重最高为对循证医学的知晓度（0.236 1），专家一致认为医学生对循证医学的知晓度即对循证医学院感防控相关知识的知晓及掌握程度应为重点评价指标。通过评价指标权重，循证医学应纳入本科生和研究生课程，以确保正确并主动应用循证思维开展临床与科研实践。本研究构建的评价体系层次分明，内容详实，结构合理，权重突出具有一定的科学性。

建立科学、规范的院感防控临床思维能力评价体系，有助于了解医学生在院感防控临床思维能力的真实水平，有针对性地教学。进一步健全和完善院感防控临床思维能力考核评价体系，增强医学生对院感防控知识的学习兴趣，对于医学生院感防控临床思维能力的形成以及强化有着重要的意义。还可作为医学生参加各种临床技能大赛提供院感防控临床思维能力的评价工具。因此，构建评价体系具有重要意义。