基于标准化病人法的公立医院互联网诊疗服务质量主客观评价研究

■ 侯梦池 李臻林 郭 蕊

2018年，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，明确提出鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，发展“互联网+”医疗服务。随后，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局组织制定《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》，进一步规范互联网诊疗行为，提高医疗服务效率，保证医疗质量和医疗安全。随着新冠肺炎疫情防控常态化，互联网医疗服务加速发展，有效改善了患者就医体验。截至2020年12月31日，全国已建互联网医院1 004家。

然而，互联网服务模式天然具备开放、虚拟、互动、透明的特征，而传统医疗服务内容具有严谨、科学、科层、协作的特点。公立医院互联网平台的创新模式在提升医疗服务能力和效率的同时，也“集合”了两者不确定的风险特性，医院对于其质量安全的保证还缺乏成熟的经验。目前对互联网诊疗服务质量的评价研究主要集中在近5年，多数研究以主观的满意度评价[1]、SERVQUAL服务质量评价为主[2]，缺乏客观的质量评价。2021年，国家卫生健康委组织起草了《互联网诊疗监管细则（征求意见稿）》，以进一步规范互联网诊疗，保证医疗质量和医疗安全。在政府重点关注互联网诊疗服务质量的当下，本文使用标准化病人法，通过模拟真实的就诊过程，从主客观两个角度来测量评估公立医院互联网诊疗服务质量。

1 资料与方法

1.1 标准化病人法

标准化病人（standardized patients，SP），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人[3]。该方法因单盲、准确、客观、可比等优势[4]，已应用于对基层医疗机构[5-6]、药房[7-8]、公立医院和民营医院的比较[9]等质量评估中。目前本研究探索性地将标准化病人法应用于互联网诊疗服务质量评价中，从高校招募5名标准化病人，通过培训让他们一致地呈现荨麻疹病例（病例选择见表1），并记录互联网就诊全过程。

表1 SP病例选择条件及荨麻疹特点

1.2 资料来源

研究样本来源于大型公立医院医疗资源丰富、互联网诊疗发展较快的北京市、浙江省杭州市。2021年4月对两个城市所有三甲公立医院的互联网诊疗平台建设和服务开展情况进行系统检索，通过官方网站、官方微信公众号或小程序、APP筛选公立医院互联网诊疗平台。排除：①由于系统问题无法顺利开展诊疗服务；②自动跳转到企业平台（如好大夫）；③只能提供视频复诊的医院，最终共13家提供皮肤病互联网诊疗的医院纳入该研究，医生共计114名。

2021年5～6月，随机安排标准化病人在样本互联网诊疗平台依据剧本设定就诊（不知道正确与否的判断依据），在就诊后，标准化病人需完成问卷调查，包括被调查医生的社会学特征、诊断过程、治疗方式、诊断结果、医生首次响应时间、费用等客观指标。其中，诊断过程包括发病及持续时间、主要症状、伴随症状、诱因及发病规律、既往诊疗经过、家族史及过敏史6个方面，涉及3方面及以上视为诊断过程完整性高；治疗方式符合指南视为治疗方式正确；诊断结果为荨麻疹视为诊断正确，由皮肤科专家进行判定。此外，标准化病人分别对每次就诊的诊断过程、治疗方式、诊断结果、等待时间、就诊费用5方面进行满意度评价，收集主观评价信息，最终有效样本87例，样本有效率76%。

1.3 数据处理

使用Excel录入数据，利用IBM SPSS 26.0对数据的频数、百分比、中位数、四分位间距、均值、标准差等进行描述性分析；利用Spearman相关分析确定主观评价与客观评价的相关关系（P＜0.05）。

2 结果

2.1 被调查医生的社会学特征

在87次调研中，52位医生（59.8%）位于杭州市、35位（40.2%）医生位于北京市；57位（65.5%）医生来自综合医院，30位（34.5%）医生来自中医医院；55位医生（65.5%）为女性，29位医生（34.5%）为男性；30位（35.7%）医生职称为主治（中）医师，其次是副主任（中）医师（33.3%）、主任（中）医师（26.2%），仅4位（4.8%）是住院医师。

2.2 主客观质量评价结果及其相关性情况

基于指南的客观质量评价显示，有13次（14.94%）诊断过程完整性高，有21次（24.1%）治疗方式正确，有73次（83.9%）诊断结果正确。等待时间中位数是100分钟，四分位数为19～189分钟。就诊费用中位数是50元，四分位数为26～60元。

就诊结束后，标准化病人对诊断过程、治疗方式、诊断结果、等待时间、就诊费用的满意度依据李克特五级量表进行主观评定。结果显示（表2），均趋向于“比较满意”和“非常满意”，其中对诊断结果满意度最高，其次是治疗方式、诊断过程、等待时间、就诊费用。

表2 主观质量评价结果（n=87）

对主客观质量评价结果进行相关性分析，结果显示诊断过程、治疗方式、诊断结果、等待时间、就诊费用5方面主客观质量评价的相关性具有显著的统计学意义（P＜0.001），且相关性较强，其中诊断过程、治疗方式、诊断结果为正相关，等待时间、就诊费用为负相关。

3 讨论

3.1 找好突破口，进一步提升互联网诊疗服务质量

本研究客观质量评价显示，公立医院互联网诊疗呈现诊断结果正确性高，诊断过程、治疗方式质量低的结果。目前互联网诊疗主要解决患者健康的咨询问题，处在“轻问诊”的发展阶段[13]。本研究选择了线上问诊量大、对临床检查要求较低的荨麻疹进行调研，切合互联网诊疗“轻问诊”特点。就当下实际应用来看，医生基于临床指南的问诊过程和治疗方式表现较差。分析可能原因：其一，医患之间的非实时沟通造成沟通不顺畅，医生沟通意愿较弱；其二，线上治疗方式的提供相较于线下纸质处方权威性不高，医生给予治疗方式的严谨性有待进一步提高；其三，互联网诊疗医生投入的时间和精力较多，收获的物质和精神激励较少，医生使用互联网诊疗意愿较低。为进一步改善互联网诊疗服务质量，可以从规范医生问诊及给予治疗方式着手，加大对医生互联网诊疗工作的培训、监管和激励。制定完善的规章制度，规范互联网医院行为[14]。随着各省市互联网医疗服务监管平台的建立，医疗机构可对医生线上诊疗行为开展实时监管。医疗机构也需根据医疗机构和医生工作的实际情况，建立正强化、多层次的激励机制，提高医生的服务意愿和积极性。

3.2 明确切入点，进一步提升患者就医满意度

本研究主观质量评价显示，患者对诊断结果满意度最高，其次是诊断过程、治疗方式，这与客观评价结果较为一致。值得注意的是，患者对诊断结果、诊断过程、治疗方式的满意度均处于较高的水平（3.90～4.18）。可以认为，尽管医生的诊断过程、治疗方式对指南的依从性不高，但患者不需出门，通过互联网诊疗便获得了自己期望的就诊信息，如“什么病、怎么治”等关键信息，因而患者就诊满意度处于较高的水平。另外，本研究发现，患者对等待时间、就诊费用的满意度最低，这与以往研究结果一致[15]。医生普遍在非工作时间回复患者信息，为进一步缩短等待时间，医疗机构需合理安排医生在互联网平台的工作时间，如有必要可在一定时间内设置一定数量的互联网诊疗专职医生。此外，现有就诊费用与线下普通号源费用持平，但其诊疗质量未能达到线下水平，可能在一定程度上影响患者满意度。目前中国互联网医院营利模式尚不成熟，绝大多数处于亏损状态，医疗机构需进一步制定更为合理的定价和收费机制。为了互联网诊疗的可持续健康发展，增强患者的就医体验，建议将患者满意度评分纳入医师绩效考核指标。

3.3 立足于互联网诊疗服务质量准确测量，开展多角度多方法质量评价

本研究利用标准化病人法，基于诊疗指南开展客观质量评价，基于患者满意度开展主观质量评价。相关性分析显示，主客观质量评价一致性较高，这为探索互联网诊疗服务质量提升路径提供了新思路。以往研究方法主要有两种，一种是基于SERVQUAL服务质量评价模型[16]，从有形性、可靠性、反应性、保障性、移情性等方面开展问卷调查进行评价，另一种是普通的问卷调查，方法比较局限。本研究从主客观两个维度开展质量评价，对于发现互联网诊疗中的实际薄弱点，提出有针对性的解决方案，改善公立医院互联网诊疗服务质量，引导“供给侧”有效提升服务质量，向“需求侧”看齐，真正实现“让信息多跑路、患者少跑路、看病轻松在指尖”的政策目标。