医保视域下不合理医疗服务行为界定、产生原因与对策

■ 赵莉娜 刘宝琴② 张宗久

2020年，国家卫生健康委等八部委联合印发《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》，强调要进一步建立合理就医秩序，规范医疗服务，促进合理检查。次年4月，国家卫生健康委开展了为期1年的不合理医疗检查专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗检查。

事实上，从医疗整体流程上看，除了不合理检查，不合理医疗行为还应当包括不合理治疗与不合理用药。与此同时，由于医疗行为的特殊性，部分情况下还需要从医学伦理、医德医风等角度出发对不合理医疗服务进行普世意义的判定。

除此之外，医疗保险也是界定不合理医疗行为的重要层面。一方面，在当前社会经济发展水平下，我国暂不能实现按需分配的医疗服务供给。因此，医疗保险需要在宏观上对医疗资源进行调控配置，对医疗服务行为进行监督与管理；另一方面，医保政策与医疗服务价格息息相关，与医疗机构、医务人员的行为规范和收入紧密联系。基于此，从医疗保险层面出发探讨不合理医疗服务行为具有重要现实意义。不合理医疗服务行为见图1。

图1 不合理医疗服务行为基本概念

1 医保视域下不合理医疗服务行为界定

当前，学界对不合理医疗服务行为鲜有论述，尚未形成明确概念界定。在医保方面，现阶段学者对不合理医疗的讨论主要停留在医疗费用上，大都着眼于医保费用不合理增长分析，未能形成多角度体系化定义。

本文将依照“看清界线、认清底线、摸清隐线”三个原则，由“基本界线”“专业化底线”和“费用映射隐线”三方面论述，从“两定点三目录”出发，划定医保视域下不合理医疗服务行为边界；接着，根据医保监督管理有关政策，明确法定的不合理行为；最后，通过医疗费用异常盈余情况进一步反映、判定剩余不合理医疗行为，最终形成医保领域的不合理医疗服务行为系统界定。具体如图2。

图2 医保层面不合理医疗服务行为界定

1.1 基本目录是划定医保视域下医疗行为的边界线

医保规定的“两定点三目录”从实质上划定了医保视角下的基本医疗服务边界，即聚焦在定点医疗机构、定点药店及其产生的诊断、治疗、用药等系列服务行为，重点关注基本药品、诊疗项目、医疗服务设施目录范围内的使用情况。随着定点范围和各项目录的不断优化与更新[1]，未来医保视域下医疗服务的边界将更为广阔，对医疗服务行为的规范性探索也将更为清晰规范。

1.2 医保监督政策是规定不合理医疗行为的专业化底线

在两定点三目录划定了医保视角下医疗行为的界限后，医保部门又从专业监督角色出发，依据依照法律法规，对社会医疗保险系统中各方行为进行监管，直接体现了医保机构作为重要监督主体对医疗服务行为的专业化规范。换言之，医保机构通过制定明确的医保违规制度政策，从专业的管理角度出发，为不合理医疗行为划清了底线。

1.3 医保费用是判定不合理医疗行为的隐线

在基本目录和医保违规行为政策规定了医疗服务行为的基本界限和底线后，医保费用又从支付方式和价格谈判两个方面映射出部分不合理行为。

1.3.1 支付方式改革下的不合理。医保基金支付制度是连接医保与医疗服务最直接的纽带，也是沟通医疗卫生服务供需双方的桥梁。此外，支付制度还会影响医疗卫生资源配置、医生薪酬、医疗服务数量和质量等[2]。

多年以来，我国支付方式不断改革，从单一后付制向DRG/DIP等复合多元预付制的转变[3]，使医疗卫生资源得到了更为合理有效的利用，同时也为不合理医疗行为的界定提供了依据。在精细化支付方式下，经过前期精算等环节，医疗机构的最佳状态应处于确保医疗质量的同时有所盈余。当医疗机构出现大额亏损，则可据此结果回溯医疗行为，判断是否在诊断、治疗等环节出现“过度”行为。相反，当医疗机构年度结算出现超出正常比例的大额盈余，也需要反溯医疗行为环节，判定是否出现支付方式改革下的特殊不合理医疗服务行为——即“医疗不足”等。

1.3.2 价格谈判背景下的不合理。除支付方式外，医保在医疗服务体系中的基础性作用也表现在医保机构对药品耗材和医疗服务价格的干预，即医疗保险价格谈判机制。

医疗服务价格是广大人民群众最关心的利益问题，也关系着公立医疗机构和医疗事业的高质量发展[4]。近年来，国家连续出台“两票制”“4+7带量采购”等制度，强调稳妥有序地调整医疗服务价格，促进医疗服务价格优化。因此，随着价格谈判机制的不断健全，医疗费用负担理应循序下降。在此背景下，当患者的次均医疗费用自付部分较高，超出正常值时，则应据此回溯至前序医疗服务环节，尤其是用药环节，判断是否出现了超量开药、重复开药等不合理医疗问题。

2 不合理医疗服务产生原因

随着国家改革的不断深入，我国医疗保障事业取得了卓越成就，许多不合理现象得到了缓解。但不可否认，现阶段我国部分医疗机构还存在着过度检查、套餐收费、重复收费、转换项目收费、病案书写不规范等问题[5]。

2.1 从业人员层面

从人员角度看，当前医疗机构的医务工作人员存在三个问题，直接导致了不合理医疗服务的产生。第一，不熟悉报销规范与标准，这将使得违规收费、多收费、错收费现象频发；第二，不重视病案书写，部分医务人员往往会套用相同病种病历的常规模板而忽视差异化修改，导致不合理计费的出现；第三，不了解用药限制，当计费人员不熟悉限制用药的限制条件或不熟悉目录变更错选限制用药时，即会导致超出限制的违规收费。换言之，医疗机构医保经办人员的专业素养和改革后学习不足成为了导致不合理医疗服务产生的直接原因。

2.2 机制设计层面

从业医务工作者除了客观上存在不熟悉、不重视规范要求导致的违规行为外，还存在主观上的行为选择。一方面，医务工作人员可能会通过分解项目、增加本不必要的项目以收取更多费用。尤其是在DRGs付费推行后，医生可以将简单的病情复杂化以获取更多医保费用；另一方面，为了保障自身利益，医疗机构及医务工作人员有可能为了减少经济风险，采取选择性收治病人、减少医疗服务、增加检查等行为[6]。事实上，究其根本，各主体的利益分配机制与激励机制不够完备规范是造成此类违规行为产生的根源。即医务工作者的薪酬未能达到其所创造的社会价值，薪酬设计的不合理诱发了医疗服务供给不合理，最终成为不合理医疗服务产生的根本原因。

2.3 监督管理层面

在医疗服务的供给过程中，医保机构应当发挥监督管理的主体作用。当前我国医保监管还面临着非法制化、非精细化、非智能化等困境。其一，我国医疗保险监督主要是在政策条例、行政法规指导下进行，没有独立法律指导规范；其二，现阶段医保管理部门对医疗机构的监督主要根据纸质资料上报、抽查等形式进行，缺少数字化时代的智能精细化管控，容易导致不标准的医疗服务漏洞出现。因此，医保层面标准监督体系的缺失成为了不合理医疗服务产生的主要原因。

3 规制不合理医疗服务行为措施

3.1 提升从业人员水平

医疗机构应当鼓励医务工作人员积极学习理解不断更新的医保规范和基本政策，杜绝因个人疏忽和不专业导致的医保违规行为。同时，应当组织专业化业务培训，通过经典案例复现加深印记，从法律、药耗、病案、信息、物价、医政等多方面塑造医保相关部门工作人员胜任力[5]。

3.2 建设智能监控体系

医保管理部门应当牵头建立一套智能化监管系统，依托大数据技术，全方位、全流程监控所辖区域内各医疗机构的检查、诊疗、处方用药、收费等环节，通过事前提醒、事中纠错、事后报警等机制，统合医疗机构现有信息管理系统，规范医务人员与医疗机构的行为。

3.3 并行多元监管方式

医保管理部门方面，要在做好基础监管工作同时，引入信息技术机构、社会力量等第三方力量参与监管，要求医疗机构定期提供DRG/DIP等数据报表，建立数据筛查、财务审计、病历审核等核查机制，提升监管的多维专业能力，最终形成政府、行业、社会、个人的闭环监督体系[7]；在医疗机构层面，应当统筹医务、信息、绩效等多部门，形成合力建立院内MDT医保管理模式。

3.4 加大违规处罚力度

医保管理部门应当加快推进医疗保障法制化建设，加大对新纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务项目费用的监督，规范医疗服务行为。对过度检查、过度（违规）治疗、违规收费、不合理用药的医疗机构依法查处，公开报道，纳入信用黑名单，并增加罚款数额[8]。

“基本、规范、合理”是医保要求的医疗服务行为基本准则。如何从医保视域下界定不合理医疗的范围，剖析不合理医疗服务行为产生的原因并有针对性地提出解决措施，必然成 为控制医疗费用不合理增长、规范不合理医疗行为的主要抓手，也必然成为减轻人民就医负担的关键举措。

需要注意的是，医保视域下的不合理医疗行为还有两个重点问题。第一，在医疗保障管理视角下的不合理医疗行为界定存在一定的经济限制。即从医保管理的角度出发，经济社会发展水平和规范标准引导合理医疗行为间始终存在权衡。随着社会生产力和价值观水平的不断发展，动态调整不合理医疗服务行为释义，将成为医保层面界定的应然趋势。第二，当前在医保违规类不合理医疗行为中，存在“过量”“不足”等描述性词汇，难以明确引导医疗机构行为。未来应当以个体医疗机构为统计单位，设置内部“合理值”，并由医保部门进行监督审议。