基于DEA-Malmquist的天津市三级公立医院运营效率评价研究

■ 龚 超 李凤芝 赵宝伟 刘春雨

《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[1]标志着国内首次制定统一规范的三级公立医院绩效考核指标体系，指标体系中包括运营效率、医疗质量、持续发展、满意度评价等内容，运营效率则从资源利用效率、收支结构、费用控制及经济管理4个方面综合全面地反映出医院的精细化、科学化管理水平，对于医院的整体绩效具有重要意义。本研究利用DEA-Malmquist模型对近年来天津市三级公立医院运营效率进行深入探讨和评价，为逐步完善天津市公立医院运营管理能力、提升公立医院绩效考核水平提供循证依据。

1 指标筛选

1.1 构建评价指标池

本研究采用文献优选的方式，通过检索“中国知网 CNKI 数据库、万方数据库、中国优秀硕博学位论文数据库”等中文数据库，以“数据包络分析、DEA、医院效率、效率评价”等为主题词进行检索；最终参考了国内相关学者的研究文献，总结梳理了相应指标并对指标频次进行统计，提取出现2频次以上的指标共计27项指标，其中投入指标15项，产出指标12项，结果见表1。根据DEA理论重要经验法则[2]：DEA研究的指标数量应考虑决策单元的数量，即决策单元的数量应大于或等于投入和产出指标总和的2～3倍。国内学者认为 DEA 模型中放入的指标数量过多会导致效率结果不敏感，区分度低而得到无效评价[3]，因此需要对正式纳入研究的指标进行筛选。

表1 医院效率评价投入、产出指标

1.2 指标筛选

在结合文献优选形成初始指标的基础上，对天津市三级公立医院投入和产出指标采用多种方法联合的方式进一步筛选指标，以下3种方法中满足2项筛选条件，则考虑删除该条目[4-5]。（1）聚类分析法和相关性分析：采用系统聚类分析，根据WARD聚类树状图判断聚类类型，通过两两比较之间的Spearman相关系数以及大小判断筛选指数，其中为每类指标与同类其他指标的相关系数平方的均值；（2）变异系数法： 通过变异系数法筛选备选指标中变异系数较大的指标作为正式纳入研究的指标；（3）因子分析：根据提取的主成分因子和成分得分系数矩阵的因子载荷情况，判断筛选纳入指标。具体结果见表2。

表2 三级公立医院运营管理效率指标的联合筛选

依据指标筛选原则，最终纳入医院效率分析的指标共计11项，其中投入类指标6项，包括在职职工数、注册护士、卫生技术人员、财务拨款收入、门诊患者均次费用、出院患者均次费；产出类指标5项，包括入院人次、出院人次、平均住院日、医疗收入和总收入。

2 三级公立医院运营效率情况

2.1 三级公立医院运营效率

2017-2020年，天津市17所综合性三级公立医院中DEA有效(同时为技术有效和规模有效)的单位占比分别为35%、29%、47%和29%，说明综合性三级公立医院效率在2019-2020年出现下滑，有效单位水平逐年下降。在4年间始终保持DEA有效的单位为H1、H5、H8、H13，说明这4家机构运营投入得以充分利用，并达到了相对最佳的产出状态。详见表3。

表3 2017-2020年天津市综合性三级公立医院运营效率情况

2017-2020年，天津市12所专科三级公立医院中DEA有效的单位占比分别为50.0%、75.0%、66.7%和58.3%，天津市专科医院在2018-2020年出现下滑，有效单位水平略优于2017年。在4年间始终保持DEA有效的单位为Z2、Z4、Z5、Z6、Z12，说明这5家机构运营投入得以充分利用，并达到了相对最佳的产出状态。详见表4。

表4 2017-2020年天津市专科性三级公立医院运营效率情况

2.2 基于动态Malaquist分析的医院运营效率

从天津市医院总体发展情况来看，2017-2018年和2018-2019年两个时间段全要素生产率逐渐增加，增加幅度为29.3%，但在2019-2020年，全要素生产率急速下降，下降幅度为32.1%。

2017-2020年天津市各医院平均全要素生产率为0.957，说明天津市各医院卫生资源配置效率较差，平均每年下降4.3%。

另一方面，Malmquist全要素生产率指数可以继续分解，即Malmquist全要素生产率指数=技术效率变动×技术进步变动=纯技术效率变动×规模效率变动×技术进步变动。

2017-2020年，技术效率变动的平均值为0.995，技术效率总体呈现逐年下降趋势。技术进步变动和规模效率同样平均值小于1，表现出逐年下降趋势，说明天津市各医院规模效益较差，资金使用效率较差。

纯技术效率总体情况为逐年下降，但下降幅度较小，平均值仍然大于1，说明天津市各医院已经出现管理水平下降的情况，如果不加以重视，可能会引发后续卫生资源配置效率低下的问题。详见表5。

天津市各医院的全要素生产率大于1的医院共有9所，占总数的26.47%。技术进步变动的平均值为0.962，与全要素生产率平均值较为接近，说明全要素生产率变动趋势与技术变动趋势相近，Malmquist 全要素生产率指数主要受技术进步变动的影响。全要素生产率指数是动态效率，其平均水平体现了天津市各医院卫生资源投入对产出增长的贡献。全要素生产率指数呈现从专科到综合递减的趋势。详见表6、7。

表6 2017-2020年天津市三级综合公立医院运营效率的Malmquist指数与分解

表7 2017-2020年天津市三级专科公立医院运营效率的Malmquist指数与分解

2.3 三级公立医院运营投入松弛变量

根据上述研究结果，2018年、2020年为三级综合性医院运营管理效率较差的年份，2017年和2020年为三级专科性医院运营管理效率较差的年份，分别与不同类型三级医院的相关年份的投入改变量进行分析。结果显示，2018年和2020年三级综合医院管理无效的主要原因为卫生人员、财政拨款投入冗余；在产出不变的前提下，各项投入指标的松弛变量计算结果如下：投入指标松弛变量中财务拨款投入相对冗余较大，说明综合医院对财政资金的使用或管理效率较差，与前述Malmquist全要素生产率指数研究结果一致。同时在财政拨款冗余在两年间逐渐扩大，冗余值由2018年的703.206万元增加到2020年的4 574.616万元。详见表8。

表8 2018年和2020年三级综合医院运营管理投入改变值

三级专科医院投入松弛变量同样存在卫生人员和财务投入冗余的情况，但通过均值比较，三级专科医院在投入冗余方面优于综合医院，且在2017年和2020年卫生人力资源和财务拨款投入冗余的情况有所改善，其中财务冗余由2017年的856.076万元下降至2020年458.840万元。详见表9。

表9 2017年和2020年三级专科医院运营管理投入改变值

3 讨论与建议

结合D E A数据包络分析和Malmquist分析结果表明，2017-2020年，技术效率变动的平均值为0.995，技术效率总体呈现逐年下降趋势。技术进步变动和规模效率同样平均值小于1，说明天津市各三级医院存在规模效益较差的问题；同时纯技术效率总体呈下降趋势，提示医院在运营管理水平方面存在一定程度的下滑，结合DEA投入松弛变量结果表明需要着重重视的是对卫生人员服务效率和资金使用效率的管理。

3.1 强化管理模式创新，完善总会计师制度

评价结果表明，天津市医院与技术进步和规模效率下滑是导致全市全要素生产率下降的主要因素，提示各医院存在规模效益较差、资金使用效率较差的情况。此外，纯技术效率下降预示着医院运营管理水平同样出现下滑，因此针对运营管理效率的当务之急是拓展管理手段，创新管理模式。首先完善以总会计师为主体的医院经济运营管理模式，充分发挥总会计师的管理职能，加强总会计师的风险管理能力、财务分析能力培训[6]，强化总会计师的管理体系和人才培训建设，采用理论学习+跨部门轮岗+挂职锻炼的方式，引导财务部门参与医院内部业务优化，建立完整的人才规划和培养路径。

3.2 健全公立医院财政资金投入的激励和监督机制

技术进步变动引起的全要素生产率下降同样提示目前医院存在一定程度的资金使用效率低下的问题。针对这一问题建议财政部门与卫生健康行政部门建立密切的协作机制，首先建立财政投入与医院绩效评价结果相挂钩的补助机制，对在国家公立医院绩效考核中优秀的医院予以奖励补助，考核成绩连年落后的医院酌情扣减补助资金，从而提高财政支出投入的科学性、权威性和导向性[7]；其次，加强财政投入事前-事中-事后的监督机制，借鉴广东等地经验，开展公立医院零基预算，打破固化基数安排，加强对公立医院年度预算审批，避免“钱等项目”的做法；依托公立医院总会计师制度，健全医院财务报告和审计制度，定期向财政部门报告预算执行情况和支出进度，财政部门对公立医院预算项目支出建立跟踪管理机制，对未按进度支出的项目资金予以收回，对下一年度的资金申请暂缓或停止，强化财政资金沉淀管理。

3.3 优化医疗收入结构，调动医务人员积极性

对公立医院运营管理效果和效率分析结果表明，三级医院普遍存在人员服务效率较低的情况，同时专科医院排名落后的单位存在医疗服务性收入和人员支出水平较低的问题，针对这一问题，建议卫生健康行政和医疗机构共同推进落实公立医院运营发展的“三个转变”，注重由投资医院发展建设转向调动医务人员积极性的转变，树立医疗技术服务价值观，充分肯定医务人员的劳动价值[8]，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，借助“海河人才”的政策优势，完善相应的人才引进和保障的系列配套政策；其次，落实医疗服务价格支持政策，加快建立以成本和收入结构变化为基础，及时灵活的医疗服务价格动态调整机制，探索符合市场规律，实行积极的多样化定价方式，适当提高医疗服务项目价格及医务人员的技术劳务性收入。