体外受精-胚胎移植病人病耻感与自我关怀的相关性研究

陈 迪，张 耀，胥慧慧，展翅飞，宋孟泽

不孕症的定义是在12个月规律的、无保护措施的性交后未能建立临床妊娠[1]。不孕症约影响全球8%～12%的育龄夫妇[2]，我国不孕症总体患病率为 5.7%[3]。不孕症已成为世界性难题。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技术的发展为不孕症病人成功妊娠提供了一种有效的治疗方法[4]，但仍然有相当一部分病人经历多次的IVF-ET而无法获得妊娠,病人不仅承受着生育压力和身体不适的困扰，更面临着因不孕和IVF-ET失败带来的病耻感等心理痛苦。病耻感(stigma)又称羞辱感、污名感，被定义为一种与社会上的他人不同、违反社会规范的消极感受[5]。有研究表明，病耻感有可能剥夺病人的社会支持，并导致抑郁、焦虑和压力及关系问题[6-8]。它还可能造成心理障碍、自尊和自我效能感下降[9]。因此，病人如何看待不孕及IVF-ET的不如意显得尤为重要。自我关怀(self-compassion)由Neff[10]于2003年第一次提出，包括善待自己(self-kindness)、共通人性(common humanity)和静观(mindfulness)3个成分，高自我关怀的个体在面对痛苦或失败时以温暖和不评判的方式回应自己，能够认识到生活中的困难、错误和不完美都是共同的人类经历的一部分，会对痛苦持开放的态度，能与之拉开距离，而不试图改变或避免痛苦。有学者认为，自我关怀是不孕症病人有效的情绪应对策略，高自我关怀的病人抑郁焦虑症状较轻[11]。自我关怀在国内IVF-ET女性病人中研究有限。本文拟探讨IVF-ET女性病人病耻感现状及自我关怀的关系研究，以期寻找更科学的方法，为IVF-ET女性病人提供更有效的心理支持。帮助其合理应对不孕及IVF-ET失败的应激。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法，选取2021年6月—2021年11月于河南省某医院的生殖医学中心门诊就诊的230例IVF-ET女性病人作为研究对象。纳入标准：①符合世界卫生组织(WHO)的不孕症诊断标准；②女性，年龄18岁以上；③IVF-ET周期中病人。排除标准：①合并有精神病史或认知障碍；②合并有其他身体疾病，如高血压、糖尿病等。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 该调查表由人口学资料和疾病相关资料组成。人口学资料包括年龄、民族、职业、文化程度、家庭月收入、宗教信仰、居住地等，疾病相关资料包括不孕原因、不孕时长、既往流产史、移植次数、治疗花费等疾病相关资料。

1.2.1.2 女性不孕症病耻感量表(The Infertility Stigma Scale,ISS) 由Fu等[12]编制，是用于测量女性不孕症病人病耻感的特异性量表，包含自我贬损 (7个条目)，社会退缩(5个条目)，周围人群的羞辱(9个条目)，家庭的羞辱 (6个条目)4个维度，共27个条目。均为正向条目且均采用Likert 5级评分。量表的得分范围为27～135分，得分越高代表病耻感水平越高。总量表及各维度的Cronbach′s α系数为0.77～0.94，总量表的分半信度为0.90，重测信度为0.91，专家评定的内容效度为0.92。量表产生的4个因素与理论构建基本相符，具备较好的建构效度。量表与社会支持评定量表、自尊量表及家庭关怀度指数问卷有较高的相关性，有较好的校标关联效度 。

1.2.1.3 自我关怀量表(Self-Compassion Scale,SCS) 由美国德克萨斯大学心理学家Neff[10]于2003年研发，包括善待自己、自我评判、共通人性感、隔离、觉知当下和过度沉迷6个维度、26 个条目。条目均采用 Likert 5 级计分，从“从不如此”到“总是如此”分别计1～5 分，其中自我评判、隔离和过度沉迷3个维度反向计分。总分为6个维度得分之和。量表总得分范围为26～130分。得分越高表明自我关怀水平越高。中文版量表由陈健等[13]翻译和修订，总量表的Cronbach′s α系数为0.84，各分量表在0.51～0.70。总量表的重测信度系数为0.89，各分量表在0.62～0.79，具有较好的信效度。

1.2.2 资料收集方法 由经过统一培训的本科学历护士进行问卷调查，问卷发放前向病人说明此次调研的目的和问卷内容，并告知填写的注意事项，以争取病人的同意。病人同意后以问卷星的方式自行填写问卷，本研究共发放问卷238份，回收有效问卷230份，有效回收率96.6%。

2 结果

2.1 IVF-ET病人一般资料 230例IVF-ET病人中，年龄中位数32岁；月收入≤5 000元125例，5 001～10 000元57例，>10 000元48例；无宗教信仰208例，有宗教信仰22例；居住地在城镇122例，农村108例；文化程度：小学、初中59例，高中、专科100例，本科及以上71例；不孕不育原因为男方因素26例，女方因素102例，双方因素42例，不明原因60例；既往有流产史110例，无流产史120例；不孕时间的中位数4年；不孕不育花费中位数70000元；移植次数中位数2次。

2.2 IVF-ET病人病耻感和自我关怀得分 本研究结果显示，IVF-ET女性病人病耻感总分61.50(39.00,82.00)分，各维度平均得分由高到低依次为社会退缩维度、自我贬损维度、周围人群的羞辱维度、家庭的羞辱维度。IVF-ET女性病人自我关怀总分87.00(78.00,100.00)分，各维度平均得分由高到低依次为善待自己维度、觉知当下维度、共通人性感维度、过度沉迷维度、隔离维度、自我评判维度。见表1。

表1 IVF-ET病人病耻感和自我关怀得分[M(P25,P75),n=230] 单位：分

2.3 IVF-ET病人自我关怀和病耻感相关性 IVF-ET病人自我关怀总分与病耻感总分及各个维度呈负相关。善待自己及SCS总分与病耻感总分及各维度得分呈负相关，自我评判、隔离、过度沉迷维度与病耻感总分及各个维度呈正相关，见表2。

表2 IVF-ET病人自我关怀和病耻感相关性分析

2.4 IVF-ET病人病耻感影响因素分析 单因素分析显示，月收入、居住地、文化程度、不孕不育时长、不孕不育花费、移植次数、SCS总分是 IVF-ET病人病耻感影响因素。进行多因素分析显示，月收入、不孕不育花费和SCS总分是 IVF-ET病人病耻感影响因素。

表3 IVF-ET病人病耻感单因素和多因素分析

3 讨论

3.1 IVF-ET病人病耻感现状 本研究结果显示，IVF-ET女性病人病耻感得分61.50(39.00,82.00)分，均分2.28(1.44,3.04)分，处于中等水平。社会退缩维度和自我贬损维度平均得分高于家庭的羞辱维度和周围人群的羞辱维度，说明病人的病耻感受自身因素影响大于家庭和周围人群这些外部因素，与姜璎钊等[14-16]的研究结果一致。分析原因如下。①结婚生子被认为是顺其自然的事情，一直不孕会受到长辈同事朋友等的关心和催促，病人羞于向外界表达自己的不孕事实和助孕经历，从而产生远离人群的想法。尤其是身边同龄人有孩子后，并过多讨论育儿话题，会加剧病人求子的渴望和内在的羞愧感及焦虑情绪，为了避免外在刺激，产生社会退缩。②频繁往返医院可能造成病人身心疲惫，加之工作生活各方面需要平衡，病人可能用于社交的精力和时间减少。③家庭是病人的支持来源。丈夫在保护妻子免受来自他人，尤其是姻亲的语言和行为压力方面扮演着最重要的角色[17]。选择IVF-ET是夫妻双方的共同决策，他们需要面临经济的压力、辅助生殖的不确定性和失败可能。这些挑战可能促使夫妻二人团结，因而病人感受到来自家庭和周围人的羞辱较少。临床中可为病人开设健康教育课堂，讲解不孕和辅助生殖的相关理论知识，提高病人对疾病和辅助生殖技术的科学认知。鼓励病人与人连接，获得更多的支持力量。运用科学的心理干预措施调整病人对不孕的不合理认知，降低病人的病耻感水平。积极调动丈夫的角色，充分发挥丈夫在参与病人就诊、心理疏导中的积极作用。

3.2 IVF-ET病人病耻感影响因素分析 本研究结果显示，纳入的13个变量中仅月收入、不孕不育花费是IVF-ET女性病人病耻感的影响因素。月收入低的病人病耻感高，结果与姜璎钊等[14]研究一致。不孕不育花费高的病人，病耻感水平高。IVF-ET 治疗费用昂贵，不仅包括辅助生殖药物促排、取卵、移植等过程的直接成本,还包括往返医院的交通费用、住宿费用等间接成本[18]。在我国,IVF-ET治疗未被纳入医保范围，病人承担了全部费用。本次调查230例病人中月收入≤5 000元占54.35%。相对于IVF-ET的高昂费用，收入水平低，经济负担重，影响病人的病耻感水平。医护人员应尽可能考虑病人的个体情况，为病人选择成本合理、效果好的方案，减轻病人的经济负担，减少压力，进而降低病人病耻感。居住地、文化程度、不孕时长、流产史、不孕原因、是否已有子女、移植次数并未显著影响病人的病耻感水平，证实了生儿育女对中国女性的重要性，无法生育普遍会对女性造成羞愧，并不会因文化程度高、已有子女、不孕原因等因素削弱。医护人员应视不孕女性为一个共同的群体，在探索个体化干预的同时，也开发同质化的干预策略，可尝试探索如何将同伴教育、团体心理治疗、自我关怀训练等应用到病人群体中。

3.3 IVF-ET女性自我关怀和病耻感的相关性 本研究中病人的自我关怀总分与病耻感总分呈负相关，说明自我关怀程度越高，病耻感水平越低。研究发现，善待自己与病耻感总分及各维度得分呈负相关，病人在面对IVF-ET失败时以善意回应自己，觉察到自己的身体情绪状态，感知到的病耻感较少；自我评判、隔离、过度沉迷维度与病耻感总分及各个维度得分呈正相关，自我攻击、封闭自己、过度沉浸在负性情绪中，病人会感受到高的病耻感。国外有类似的研究显示，原发性不孕症妇女所经历的痛苦因自我关怀而减轻[19]。有研究显示，自我关怀是一种抵御自我责备或因不孕而受到社会责备的一种弹性形式[20]。因此加强自我关怀训练，提升自我关怀水平对降低IVF-ET女性病耻感病人尤为重要。目前比较经典的自我关怀训练方法是由Germer等[21]研发的静观自我关怀8周课，此课程每周开展1次，每次2.5 h，持续8周，传授各种不同的静观及自我关怀方法，例如给予慈爱话语、自我关怀呼吸等正式练习和放松触摸、脚底静观等非正式练习，鼓励参与者每天练习至少40 min。此课程对参与者没有年龄、学历、疾病情况的要求，因此也适用于IVF-ET女性病人。临床中可以在静观自我关怀8周课的基础上结合本中心的实际，探索适合IVF-ET女性病人自我关怀训练的模式，以期提升病人自我关怀能力，进而降低病人的病耻感水平。

IVF-ET病人是临床中不容忽视的群体。本研究结果显示IVF-ET女性病人自我关怀和病耻感处于中等水平，自我关怀与病耻感密切相关，提高自我关怀水平，可以降低病人病耻感。因此，在临床中应实施科学干预计划，提升病人的自我关怀水平，减轻疾病及辅助生殖带来的病耻感。另外，本研究为单中心研究，仅局限于河南省1所医院的IVF-ET女性病人，可能具有一定的偏倚，以后的研究可进一步拓宽地域范围及样本量，进一步验证病耻感水平的影响因素及与自我关怀的相关性。