不同营养干预手段对鼻咽癌患者生活质量及治疗中断率的影响*

杜亚娟 林慧娟 张凤萍

鼻咽癌是我国华南地区常见恶性肿瘤之一，因它对射线有较高的敏感性，放射治疗是其主要的治疗手段[1-2]。尽管目前放射治疗的技术已经进入了精确放疗的时代，但是在杀灭肿瘤细胞的同时，不可避免地会出现口腔及口咽黏膜及唾液腺的损害，导致口腔溃疡、咽痛、口干、味觉丧失及吞咽困难等不良反应，加上肿瘤本身因素，严重影响患者的营养摄入，广泛出现营养不足[3-4]。有研究显示，30%～80%的肿瘤患者合并营养不良，50%～80%的患者会发展为恶液质，而约20%直接死于营养不良或恶液质的恶化发展[5]。张海荣等[6]指出鼻咽癌患者放疗后营养不良发生率为69.23%。临床上的营养不良会导致患者对治疗耐受性和治疗依从性的下降，对预后产生不良影响，甚至可能直接导致患者死亡等严重后果[7-9]。近年来已有越来越多的研究证明，合理的营养治疗可以明显改善患者的营养状况，减少抗肿瘤治疗相关不良反应，提高患者生活质量，延长生存期，营养治疗已经不是消极的姑息治疗，而是肿瘤患者综合治疗中最基本的治疗手段[10]。目前为了规范肿瘤患者的治疗流程，肿瘤营养治疗示范病房已经在全国开展[11]。厦门大学附属第一医院肿瘤放疗科也于2019年12月召开营养治疗示范病房启动会，对营养不良肿瘤患者进行范化营养支持治疗。鼻咽癌营养治疗专家共识建议根据患者病情选择最佳时机采取合适的营养治疗[12]。为此，本研究主要探讨营养干预手段对鼻咽癌放疗期间患者营养状况及生活质量的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析厦门大学附属第一医院肿瘤放疗科2019年12月-2020年12月经病理确诊为鼻咽癌且首次入院行调强放疗（IMPT）患者的临床资料。（1）纳入标准：①病理确诊为鼻咽癌；②放疗次数32～35次，肿瘤靶区处方剂量68～70 Gy。（2）排除标准：①放疗期间因个人问题中断放疗；②放疗期间仅行口服补充营养（ONS）；③管饲营养与肠外营养并存；④肠外营养支持≤7 d；⑤住院期间死亡。研究期间共收集鼻咽癌放疗患者155例，排除未行肠内或肠外营养支持的患者（包含ONS）28例，放疗期间因个人原因中断治疗17例，放疗期间同时予肠内及肠外营养支持治疗5例，放疗期间死亡1例，最终纳入104例，其中男78例，女26例，年龄19～86岁。按照营养支持的方式分为肠内营养支持组及肠外营养支持组，两组性别、年龄、临床分期、放疗前主观整体营养状况评量表（PG-SGA）评分比较，差异无统计意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法

根据规范化肿瘤营养治疗示范病房标准：成立营养支持小组，由临床医师、营养医师、药师、护士、行政管理人员等组成，护士使用营养风险筛查2002（nutritional risk screening，NRS2002）评分表[欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。评估内容：包含营养状态、疾病严重程度、年龄三部分，每部分多项同时符合，只取单项最高分值，不进行相加，总分最高分为7分。评分结果与营养风险的关系：总评分≥3分表明患者有营养风险；总评分＜3分每周复查营养评定]对新入院的患者进行营养风险筛查，NRS2002评分≥3分时护士启动PG-SGA评分量表，当PG-SGA评分≥4分时报告医生，医生请营养科会诊，然后由营养师制定相应的营养干预计划后护士按照医嘱执行营养干预，营养师定期随访患者营养状况并调整患者营养摄入量及种类，护士每周复评PG-SGA评分；NRS2002评分＜3分时护士每周进行复评[11]。

肠内营养支持组：患者出现营养不良预警时（PG-SGA≥4分）由营养科医生介入营养干预，口服补充营养；患者出现严重营养不良（PG-SGA≥9分）时，营养师及医生评估患者状况后予肠内营养支持治疗（管饲营养）至放疗结束，同时营养师根据患者实际营养需求量制定相应的饮食配方，其制剂选择肠内营养制剂：肠内营养粉剂（商品名为：安素，厂家：雅培，注册证号H20130320）、整蛋白型肠内营养剂（商品名为：能全素，厂家：纽迪希亚，国药准字H20170172）、肠内营养混悬液（商品名为：能全力，厂家：纽迪希亚，国药准字H20030011）、肠内营养乳剂（商品名为：瑞高，厂家：费卡华瑞，国药准字H20056603）。

肠外营养支持组：患者出现严重营养不良（PG-SGA≥9分）且患者拒绝使用肠内营养支持时，医生根据患者营养需求选择肠外营养支持，制剂配方由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、脂溶性维生素组成，医生开具营养配方后由药师进行审方后，护士为患者进行肠外营养输注，护士仍每周复评患者PG-SGA评分；NRS2002评分＜3分时护士每周进行复评。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 营养学指标 放疗后比较两组患者PG-SGA增加值、淋巴细胞计数、白蛋白等营养学指标。PG-SGA分为两大部分，第一部分内容由患者自评，包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能；第二部分由医务人员进行评估，包括疾病、应激状态及体格检查。评价标准：0～1分：目前不需营养干预，在未来治疗中常规再评估。2～3分：护士或其他医护人员对患者进行家庭教育。4～8分：需要营养师及医务人员进行营养干预。≥9分：急切地需要改善不适应症和/或营养干预治疗。放疗前使用PG-SGA评分表对入组患者进行营养评估，1次/周。1～3周PG-SGA评分增加值=第3周患者PGSGA评分-第1周患者PG-SGA评分；4～7周PGSGA评分增加值=第7周患者PG-SGA评分-第4周患者PG-SGA评分。

1.3.2 生活质量 采用生命质量测定量表EORTC QLQ-C30（Version 3.0）评价两组生活质量。生命质量测定量表EORTC QLQ-C30（Version 3.0）是面向所有癌症患者的核心量表，共含30个条目，可分为15个领域，计有5个功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1个总体健康状况领域和6个单一条目（包括：呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难）[13]。总体健康状况领域包含2个条目，分为7个等级，总评分为0～100分；其他条目分为4个等级：评分为0～100分。该生命质量测定量表评分中明确规定：对于功能领域和总体健康状况领域等得分，越高说明功能状况和生命质量越好，对于症状领域得分，越高表明症状或问题越多（即生命质量越差）。

1.3.3 放疗中断率 放疗结束后统计两组中断次数，比较两组放疗中断率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验；等级资料使用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组放疗后PG-SGA评分增加值比较

放疗后第1～3周，两组PG-SGA评分增加值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；放疗后第4～7周，肠内营养支持组的PG-SGA评分增加值低于肠外营养支持组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组放疗后PG-SGA评分增加值比较[分，（±s）]

表2 两组放疗后PG-SGA评分增加值比较[分，（±s）]

组别 第1～3周 第4～7周肠内营养支持组（n=40） 4.34±2.18 5.08±3.78肠外营养支持组（n=64） 4.66±2.65 6.84±4.01 t值 -0.64 -2.23 P值 0.524 0.028

2.2 两组放疗前后白蛋白及淋巴细胞计数比较

两组患者放疗前后白蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05），而放疗后肠内营养支持组的淋巴细胞计数显著高于肠外营养支持组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组放疗前后白蛋白与淋巴细胞计数比较（±s）

表3 两组放疗前后白蛋白与淋巴细胞计数比较（±s）

白蛋白（g/L） 淋巴细胞计数（×109/L） 白蛋白（g/L） 淋巴细胞计数（×109/L）肠内营养支持组（n=40） 44.04±2.74 1.38±0.53 42.45±4.21 0.83±0.29肠外营养支持组（n=64） 43.96±2.88 1.42±0.49 41.36±4.12 0.62±0.37 t值 0.14 -0.39 1.30 3.05 P值 0.889 0.696 0.196 0.003组别 放疗前 放疗后

2.3 两组放疗后生命质量评分比较

肠外营养支持组在放疗后的角色功能、社会功能评分高于肠内营养支持组（P＜0.05）；肠内营养支持组在放疗后恶心呕吐、疲倦的评分低于肠外营养支持组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组其余功能因子评分及症状因子评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组放疗后生命质量评分比较[分，（±s）]

表4 两组放疗后生命质量评分比较[分，（±s）]

呼吸困难 失眠 食欲丧失 便秘 腹泻疲倦 恶心呕吐 疼痛肠内营养支持组（n=40）54.35±19.25 11.11±5.24 54.22±20.54 11.11±5.21 40.12±23.74 69.07±11.74 4.22±2.72 9.73±4.25肠外营养支持组（n=64）66.45±21.33 15.37±6.36 56.24±22.36 9.88±4.90 38.51±19.07 72.59±13.25 5.07±2.92 8.21±3.37 t值 -2.92 -3.55 -0.46 1.22 0.38 -1.38 -1.48 1.92 P值 0.004 0.001 0.645 0.227 0.704 0.172 0.141 0.059组别 症状领域

表4（续）

2.4 两组放疗结束后放疗中断次数及中断人数比较

放疗后，肠外营养支持组总放疗次数为2 048次，放疗中断次数65次，放疗中断率为3.2%（65/2 048）；肠内营养支持组总放疗次数为1 276次，放疗中断次数26次，放疗中断率为2.0%（26/1 276）；两组放疗中断率比较，差异无统计学意义（字2=3.81，P＞0.05）。

3 讨论

肿瘤患者营养干预的研究领域越来越受到研究者的关注，营养状况与肿瘤治疗效果的关系及在肿瘤治疗过程中如何进行营养干预是目前研究的热点。目前营养治疗已然成为抗肿瘤治疗的一线治疗方案，患者放疗后营养不良风险与放疗前相比增加64%[14-15]。近三年来在对住院肿瘤患者的营养状况调查中，存在营养风险的有51.3%～68.6%[16-18]，而存在营养风险的患者中营养支持率为13.2%～92.6%[17-18]。这可能与各个医院对肿瘤患者营养支持的重视度、规范化程度不同有关。在营养支持中肠外营养占营养支持的54.5%～83.9%，而肠内营养（管饲营养）占营养支持的比例仅为14.5%～19.23%[16-18]。本科室自营养病房建设以来，规范营养筛查、干预等流程，在104例营养不良的患者中，进行肠外营养64例，进行肠内营养40例，肠内营养支持率为38.46%（40/104），与上述的研究相比有所提升。

目前对营养干预观察指标多局限于体质量指数（BMI）及体重的变化，不能全面反映患者全身营养状况[19-20]。龚竹[21]经研究提示PG-SGA和NRS2002在鼻咽癌同期放化疗营养筛查中更优于BMI，同时也表明相比NRS2002，PG-SGA对营养不良评价阳性率更高，能更加准确评估鼻咽癌患者营养状态的动态变化，PG-SGA是鼻咽癌患者同期化疗中营养风险筛查的优选工具。本研究使用NRS2002及PG-SGA持续对放疗中患者的营养状况进行动态评估，能够较好地反映不同营养干预方式对放疗中鼻咽癌患者营养状况的影响。放疗开始后的1～3周内，肠内营养支持组与肠外营养支持组的PG-SGA评分增加值比较差异无统计学意义（P＞0.05），主要原因可能为放疗1～3周患者营养的丢失幅度较小，曹远东等[3]在其研究中也证实这一点，放疗1～3周患者仅靠普通的口服补充营养便能达到机体的营养需求量，这一期间患者的管饲营养支持及肠外营养支持干预率都低，因此两组之间未存在明显差异；放疗开始后的4～7周，肠外营养支持组PG-SGA评分增加值高于肠内营养支持组，主要原因可能为：长期的肠外营养支持并发症增高有关。有研究表明，全肠外营养超过2周，30%以上的患者会出现肝功损伤等并发症[22]。同时，李建军等[23]的研究也显示：肠内营养较肠外营养能更好地维持患者的营养状态。邱艳梅等[24]也指出结论团队管理下营养干预模式能有效改善肿瘤化疗患者营养状况，降低患者化疗不良反应，改善患者生活质量。

两组患者放疗前后白蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05），分析主要原因可能为白蛋白半衰期较长，不能较快地反映营养变化的状况，如果延长观察时间或改用前白蛋白作为观察指标可能会得到更可靠结果。在生命质量评分方面，肠外营养支持组在放疗后的角色功能、社会角色功能评分高于肠内营养支持组（P＜0.05），其主要原因为管饲患者因为自身形象的改变而妨碍了其社交功能，这也是为什么目前肠内营养支持低于肠外营养支持的主要原因[25]，因此为了提高患者的肠内营养支持率，应该加强患者的心理护理，消除患者顾虑以提高肠内营养支持率。肠内营养支持组放疗中断率为（2.0%），较肠外营养支持组低（3.2%），但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与该研究样本量不够，若扩大样本量，可能得到有差异结果。

综上所述，相对于肠外营养支持，肠内营养支持可以减少鼻咽癌放疗中患者营养的损耗、减少恶心、呕吐的发生率，减轻患者疲乏感，同时减少淋巴细胞的减少，从而提高患者机体免疫力，但肠内营养支持也影响了患者的角色功能及社会功能，这也提示对于肠内营养支持的患者更应该关注其心理变化。本研究为回顾性研究，对客观性的营养状况评价指标仅有白蛋白及淋巴细胞计数，且评价时间较短，而鼻咽癌放疗的患者体重下降可能持续更久的时间，期待今后更大样本的前瞻性研究，以探讨如何改善放疗中及放疗后鼻咽癌患者的营养状况。