替卡松与布地奈德治疗慢阻肺的临床效果及致肺炎风险对比*

颜小艳 徐亮 彭世秀

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）又称慢阻肺，是临床常见的呼吸系统慢性疾病，主要特征为进行性发展的气流受限。据报道，全球范围内COPD的患者数超过2.8亿，且发病率、死亡率均呈现上升趋势，给患者生活质量及社会环境带来了极大的不良影响[1]。在临床治疗方面，吸入性皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）是治疗COPD的理想药物，可快速作用于炎症部位，抑制与慢阻肺相关的炎症细胞释放介质，改善患者临床症状[2-3]。需要指出的是，长期应用ICS治疗可能会增加肺炎、分歧杆菌感染、骨折等不良事件的发生风险，因此在实际治疗中如何选择ICS药物种类对患者用药安全性至关重要[4]。另一方面，长效β2受体激动剂具有较强的脂溶性，可特异性选择β2受体，有助于舒张支气管平滑肌，在治疗COPD方面展现了良好的临床优势。替卡松、布地奈德作为治疗COPD的常用药物，都含有长效ICS和β2受体激动剂，但目前关于二者治疗COPD的临床效果及安全性对比研究较少。为此，本研究选取了2019年1月-2020年2月广汉市人民医院收治的200例COPD患者为研究对象，分析了替卡松与布地奈德治疗COPD的实际效果及致肺炎的风险，现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年1月本院收治的200例COPD患者为研究对象。纳入标准：（1）均符合文献[5]2013年中华医学会呼吸分会对COPD的诊断标准；（2）年龄≥40岁；（3）近1年内≥2次急性加重或≥1次住院的患者；（4）临床资料齐全；（5）依从性良好。排除标准：（1）精神病或严重意识障碍症；（2）对本研究用药过敏；（3）恶性肿瘤；（4）肝、肾、心功能严重不全；（5）合并全身性急、慢性感染；（6）患有哮喘、鼻炎、支气管扩张等呼吸系统疾病；（7）近期或正在参与其他临床试验研究。按照随机数字表法分为替卡松组（n=100）和布地奈德组（n=100）。替卡松组男64例，女36例；年龄45～75岁，平均（67.43±5.19）岁；病程2～13年，平均（6.71±3.32）年。布地奈德组男61例，女39例；年龄48～77岁，平均（68.13±5.31）岁；病程2～14年，平均（6.89±3.46）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料经SPSS 21.0统计学软件分析显示差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均给予止咳、祛痰、速效β2受体激动剂等常规对症治疗和基础护理。在此基础上，替卡松组患者给予沙美特罗替卡松（商品名：舒利迭，生产厂家：Glaxo Wellcome Productin，注册证号H20150325）治疗，用药方案为：经由准纳器吸入治疗，50 μg/500 μg，1吸/次，每12小时给药一次。布地奈德组患者给予福莫特罗布地奈德（商品名：信必可都保，生产厂家：AstraZeneca AB，注册证号20090773）治疗，用药方案为：经由准纳器吸入治疗，4.5 μg/320 μg，1吸 /次，2次 /d。两组患者均连续治疗6个月，治疗期间定期进行门诊随访，观察临床症状改善情况和相关实验室指标的变化，并适当调整用药剂量和频次。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组临床疗效，以显效、有效、无效判定。治疗后，患者临床症状、体征基本消失或改善明显，与治疗前比较症状积分减少率超过70%，且痰培养为阴性，判定为显效；治疗后，患者临床症状、体征有所改善，与治疗前比较症状积分减少率为30%～69%，且痰培养为阴性，判定为有效；治疗后未达到显效、有效的标准，判定为无效[6]。治疗有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）比较两组患者治疗前后症状改善情况：①采用临床症状评分系统从咳嗽、痰液量、肺部啰音、气促四个方面进行评估，每个方面计0～3分，评估得分越低，说明患者症状改善越明显，病情越轻[7]。②采用英国医学研究协会呼吸困难量表（MRC）评估两组患者呼吸困难程度，根据患者呼吸困难表现计0～4分，0分为无呼吸困难表现，4分表示呼吸困难明显，评估得分越高说明患者呼吸困难越严重[8]。③采用6 min步行距离（6MWT）评估两组患者运动耐力，选择呼吸内科住院部一条走廊为测试场地，嘱咐患者来回行走，期间可适当休息，休息结束后继续行走，记录6 min内的步行距离。（3）比较两组治疗前后肺功能指标。采用肺功能仪检测两组患者治疗前后肺功能指标，主要包括第1秒最大呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）。（4）治疗期间记录两组患者不良反应的发生情况，主要包括心悸、声嘶、口咽部念珠菌感染、口干等。（5）治疗结束后继续随访两组1年，随访方式包括门诊随访、电话随访、上面随访，记录两组随访期间急性加重的发作次数和肺炎发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用字2检验或秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

替卡松组治疗总有效率为93.0%，略低于布地奈德组的95.0%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组随访期间急性加重的发作次数和肺炎发生情况比较

治疗后继续随访1年时间，两组患者急性加重次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；布地奈德组肺炎发生率2.0%，替卡松组为11.0%，布地奈德组低于替卡松组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组随访期间急性加重的发作次数和肺炎发生情况比较[例（%）]

2.3 两组治疗前后临床症状评价指标比较

治疗6个月后，两组临床症状评分、MRC评分均低于治疗前，6MWT长于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组治疗后临床症状评分、MRC评分、6MWT比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗前后临床症状评价指标比较（±s）

表3 两组治疗前后临床症状评价指标比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 临床症状评分（分）MRC评分（分）6MWT（m）治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后替卡松组（n=100） 7.85±2.90 4.15±1.17* 3.13±1.02 1.62±0.55* 211.36±38.21 287.89±41.32*布地奈德组（n=100） 7.93±2.82 3.99±1.25* 3.19±0.97 1.56±0.64* 209.71±40.36 290.42±43.87*t值 0.198 0.935 0.426 0.711 0.297 0.420 P值 0.843 0.351 0.670 0.478 0.767 0.675

2.4 两组治疗前后肺功能指标比较

治疗前，两组肺功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月后，两组FEV1、FVC、FEV1/FVC均明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）， 但 两 组 FEV1、FVC、FEV1/FVC比 较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组治疗前后肺功能指标比较（±s）

表4 两组治疗前后肺功能指标比较（±s）

组别 FEV1（L）FVC（L）FEV1/FVC（%）治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后替卡松组（n=100） 1.22±0.34 1.71±0.52 2.15±0.48 2.87±0.71 56.74±6.01 59.58±8.30布地奈德组（n=100） 1.19±0.36 1.74±0.55 2.17±0.53 2.92±0.74 55.84±5.76 59.59±7.87 t值 0.606 0.396 0.279 0.488 1.080 0.010 P值 0.545 0.692 0.780 0.626 0.281 0.993

2.5 两组不良反应发生情况比较

替卡松组治疗期间口咽部念珠菌感染的发生率（9.0%）高于布地奈德组（1.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组治疗期间不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

COPD患者在临床上主要表现出咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，并且受不完全可逆、进行性发展气流受限的影响，患者肺功能会随着时间的推移逐渐下降，严重者可能导致患者劳动力丧失。COPD的发病机制较为复杂，诸多学者普遍认为该疾病是以气道、肺实质、肺血管的慢性炎症为特征的炎症反应性疾病。有研究证实，巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞释放的IL-8、IL-6、TNF-α等炎症介质可破坏肺结构，并进一步促进中性粒细胞的炎症反应，破坏肺实质[9]。也有学者指出，TNF-α是启动COPD最初的炎症细胞因子，其与中性粒细胞趋化因子IL-8共同参与了COPD气道炎症反应，进而激活中性粒细胞导致肺损伤[10]。因此，控制气道炎症对延缓肺功能降低、改善患者临床症状及生活质量至关重要。

沙美特罗替卡松是一种复合吸入剂，不仅可以激活细胞内腺苷酸环化酶，提高细胞cAMP水平，降低气道高反应性，并且可抑制炎症介质的释放，减轻支气管痉挛。国内相关研究表明，在常规治疗的基础上加用沙美特罗替卡松治疗COPD可以显著提高治疗有效率，改善肺功能，降低血清IL-8、TNF-α等炎症因子水平。福莫特罗布地奈德属于复方制剂，其中福莫特罗属于长效β2受体激动剂，可有效扩张支气管，布地奈德属于糖皮质激素，具有高效的局部抗炎效果[11-13]。在国内的一项研究中，范金茂等[14]选取了115例COPD患者为研究对象，随机分组后分别给予福莫特罗布地奈德、沙美特罗替卡松治疗，结果显示两组患者疗程疗效、不良反应、肺功能指标、临床症状评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），认为二者对于COPD的疗效相当，这与本研究结果相似。在本研究中，替卡松组和布地奈德组患者治疗有效率比差异不显著，两组治疗6个月后的肺功能、临床症状评分、MRC评分、6WMT均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，替卡松、布地奈德对COPD均具有理想的治疗效果，可有效改善患者肺功能和临床症状。

在COPD的治疗中，沙美特罗替卡松和福莫特罗布地奈德作用机制相似，但二者都是独立的ICS药物，具有不同的药理特性。临床认为，药物的亲脂性和亲水性与药物在体内的吸收与分布密切相关，理想的ICS药物应当具有可变的亲脂性：当ICS药物吸入至气道中时，良好的亲脂性可确保药物快速溶解而发挥药效，并停留在亲脂性高的细胞浆中，延长药效时间；当药物通过血液循环进入全身时，低亲脂性可以避免药物在全身组织中的分布，减少不良反应的发生。目前，关于替卡松和布地奈德治疗COPD的临床效果研究较多，但对于二者用药安全性以及致肺炎风险的报道较少。本研究结果显示，替卡松组患者治疗期间口咽部念珠菌感染的发生率高于布地奈德组（P＜0.05），且不良反应总发生率略高于布地奈德组，差异无统计学意义（P＞0.05），说明长期应用替卡松治疗COPD可能具有增加不良反应发生率的趋势，需要后续纳入足够样本量加以证实。通过随访两组患者1年时间里发现，替卡松组患者随访期间肺炎发生率高于布地奈德组（P＜0.05），提示长期应用替卡松治疗COPD的患者发生肺炎的风险可能高于应用布地奈德治疗的患者。相比较替卡松，布地奈德具有更为适中的亲脂性和亲水性。除此之外，药理学研究表明，布地奈德具有独特的酯化作用：吸入的布地奈德进入细胞后，可以糖皮质激素受体结合发挥抗炎效果，一部分布地奈德可以与长链脂肪酸结合形成高亲脂的布地奈德酯化物，保存于细胞中，必要时可在经过脂解作用分解出布地奈德，再次发挥抗炎作用[15-16]。需要指出的是，布地奈德这一酯化作用主要发生在肺部，不仅对肺部炎症具有长效的抗炎效果，同时降低了布地奈德的全身分布容积，减少了药物不良反应。

综上所述，替卡松与布地奈德治疗COPD的临床效果明显，均可有效改善患者临床症状和肺功能，但长期应用替卡松可能增加念珠菌感染和肺炎的发生风险，在临床中应当根据患者病情选择合适的药物治疗。