肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿临床特征、血清分型、发病危险因素及耐药性分析

黄威

细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess，BLA）是一种严重的消化系统消耗性疾病，化脓性细菌对肝脏侵袭产生肝内化脓性感染病灶，主要表现为寒战、高热、肝区疼痛、局部压痛等，若治疗不及时将威胁人类生命健康[1]。致病菌可由开放性伤口直接进入肝脏，或由肝脏附近组织感染直接蔓延，但其临床表现不具典型性，极易漏诊、误诊[2]。肺炎克雷伯杆菌是一种常见的致病菌，有研究证实，其已超过大肠杆菌成为主要致病菌[3]。肺炎克雷伯菌性肝脓肿（Klebsiella pneumoniae liver abscess，KPLA）可在人群中引起严重感染，感染患者中毒症状严重，病死率较高，目前受到全世界关注[4]。因此，若能确定KPLA发病的危险因素，可针对性预防KPLA发病。随着抗菌药物的滥用，各种病原菌对抗菌药物的耐受性越来越强，若能明确KPLA其耐药性，将有助于临床有针对性治疗KPLA患者[5]。本研究通过回顾性分析黄冈市中心医院收治的60例KPLA患者临床资料，分析其临床特征、血清分型和相关危险因素，对患者进行病原菌检测及其耐药情况进行分析，为临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年7月-2021年7月本院收治的60例确诊为KPLA患者临床资料。纳入标准：（1）经肝脏B超、CT检查符合KPLA影像学特征；（2）具备完整的病历资料；（3）血液培养或肝穿刺液可培养出肺炎克雷伯菌。排除标准：（1）出现其他感染；（2）结核性肝脓肿；（3）免疫功能异常；（4）肝肾功能异常。另选取同期收治的肝脏占位性脓性病变且细菌培养阳性的60例非肺炎克雷伯菌性肝脓肿（NKPLA）患者作为对照组。纳入标准：（1）符合细菌性肝脓肿诊断标准；（2）细菌培养结果显示为非肺炎克雷伯菌；（3）伴有胆道疾患、腹部创伤。排除标准：（1）结核性肝脓肿；（2）合并其他感染；（3）肝肾功能异常；（4）免疫功能异常。

1.2 方法

（1）病历资料收集：采用问卷调查法收集KPLA患者和对照组的临床资料，包含：年龄、性别、身高、体重指数、自身基础疾病与状态等基本资料；空腹血糖、血脂等术前生化指标；手术方法、临床分期情况、手术时间、术中出血情况、切口感染等。（2）菌株鉴定与药敏试验：采集KPLA患者脓液或血液，分离出初始菌株，应用全自动细菌培养仪进行细菌培养，并通过机制辅助激光质谱仪（布鲁克公司）鉴定为肺炎克雷伯菌；耐药性试验采用Kirby-Bauer（K-B）法进行，采用氨苄西林、头孢曲松、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南、环丙沙星、头孢他啶、氨曲南等进行药敏试验，按照美国临床实验室标准化研究协会（CLSI）文件标准判断，质控菌株大肠埃希菌ATCC25922来自上海市临床检验中心。（3）黏液拉丝试验：将肺炎克雷伯菌接种至哥伦比亚血平板，于37 ℃下培养16～18 h，使用接种环将菌落缓慢向上挑起，若挑起的黏液丝长度超过5 mm，则为阳性，即为高黏表型菌株（HvKP），反之为阴性。（4）血清分型与毒力基因检测：参照文献[6]采用PCR扩增法检测毒力基因（rmpA、wacG-R、aerobactin-R）及荚膜血清分型基因（K1、2、5、54、57、20）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件处理数据。在单因素分析中，所有计数资料包括患者基本资料、临床表现、基础疾病与并发症、实验室及影像学检查均以率（%）表示，采用字2检验。选择具有统计学意义的因素作为独立变量，采用多因素Logistic回归分析逐步分析KPLA患者发病危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床基本资料单因素比较

KPLA患者60岁以上占多数，主要临床表现为发热（73.33%）和肝区疼痛（66.67%），其中，86.67%的患者伴有胆管炎、胆囊炎等胆道疾病。单因素分析结果显示，两组体温、糖尿病、高血压、脂肪肝、胸腔积液、血糖＞11 mmol/L、谷草转氨酶（AST）升高、谷丙转氨酶（ALT）升高、血红蛋白（Hb）下降等因素比较差异有统计学意义（ 字2=5.172、31.165、5.172、5.653、4.231、17.792、18.431、6.425、6.542，P＜0.05）；而性别、是否饮酒、肝区疼痛、胆系疾病、肾功能不全、单发脓肿部位、腹腔直径和脓肿边缘等因素差异比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 对照组与KPLA组单因素比较[例（%）]

表1（续）

表1（续）

表1（续）

2.2 两组多因素比较

根据单因素分析结果，对P＜0.05的因素进行Logistic多因素分析，结果显示，糖尿病、ALT升高为KPLA的危险因素（OR=7.917、4.759，P＜0.05），见表2。

表2 两组Logistic多因素分析

2.3 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药性分析

60株肺炎克雷伯菌除去对氨苄西林天然耐药外，对哌拉西林、复方新诺明耐药率为分别为16.67%、5.00%；产超光谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株1株，对头孢曲松、氨曲南、环丙沙星和左氧氟沙星耐药；所有菌株对头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素等常见抗菌药物敏感率均为100%，见表3。

表3 60株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药性分析[株（%）]

2.4 HvKP检出情况

黏液拉丝实验结果显示，20株为普通肺炎克雷伯菌，40株为HvKP，占比66.67%。

2.5 KPLA患者血清分型及毒力基因检出情况

40株HvKP中，荚膜分型主要为K1、K2血清型；而20株普通肺炎克雷伯菌其荚膜血清型以K1为主；未发现血清型20、54、57。此外，具有高黏表型的菌株均检测到rmpA基因，其携带率为100%，非高黏表型菌株rmpA基因携带率为20%。

3 讨论

BLA是一种严重的感染性疾病，有研究表明，我国化脓性肝脓肿患者中60%～70%为肺炎克雷伯菌肝脓肿，胆道疾病和糖尿病是BLA的主要致病因素[7]。BLA是由于细菌侵入肝脏激发化脓性病变，随着病因学和治疗方法的变化，选取合适的抗菌药物治疗至关重要。因此，了解KPLA患者的临床特征、发病危险因素、耐药性等对治疗方案的选择有很大的借鉴作用，也是该病成功治愈的关键。

本研究通过对比KPLA与NKPLA患者临床病历资料结果显示，大多数KPLA患者年龄超过60岁，主要表现为发热（73.33%）和肝区疼痛（66.67%），其中，86.67%的患者伴有胆管炎、胆囊炎等胆道疾病。单因素分析结果显示，两组体温、糖尿病、高血压、脂肪肝、胸腔积液、血糖＞11 mmol/L、AST升高、ALT升高、Hb降低等因素比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；将其进行Logistic多因素分析，结果表明糖尿病、ALT升高均为KPLA发病的危险因素。这与陈薇等[8]研究结果相一致。分析原因，肺炎克雷伯菌属条件致病菌，多存在于人体健康的呼吸道和肠道，正常状态下一般不会导致疾病产生；而老年糖尿病患者大多数自身器官功能、抵抗力下降，且长期处于高血糖状态下，其血浆渗透压升高，对白细胞的黏附、吞噬等功能产生抑制，导致血液对病菌的清除能力下降，从而引起肠道菌群失调，肠道功能受损，最终导致肺炎克雷伯菌生长过度，大大增加了感染的概率[9]。同时，糖尿病患者因血管内膜异常导致肺炎克雷伯菌发生血源性传播。因此，糖尿病患者应保持良好的饮食习惯，加强运动，以维持血糖稳定，必要时注射胰岛素；未患糖尿病患者也需保持合理饮食作息，预防糖尿病产生。ALT大量存在于人体肝脏细胞质中，当肝细胞受到损害导致细胞膜通透性增加，造成大量ALT释放到血液中，使得ALT含量升高[10]；而KPLA患者发病初期肝细胞可能已受到损伤，因此，疾病早期可对患者进行ALT含量检测，为KPLA的诊治提供参考。

药物耐受性分析结果表明，60株肺炎克雷伯菌除去对氨苄西林天然耐药外，对哌拉西林、复方新诺明耐药率为分别为16.67%、5.00%；产ESBLs菌株1株，对头孢曲松、氨曲南、环丙沙星和左氧氟沙星耐药；所有菌株对头孢他啶、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素等常见抗菌药物敏感率均为100%。这可能是因为临床多滥用抗菌药物，导致药物耐药性较强。因此，临床治疗时，应减少抗菌药物的使用频率，结合药敏试验进行针对性治疗。黏液拉丝实验结果显示，大部分肺炎克雷伯菌为HvKP，占比66.67%；其荚膜分型主要为K1、K2血清型；而20株普通肺炎克雷伯菌其荚膜血清型以K1为主；未发现血清型20、54、57。此外，具有高黏表型的菌株均检测到rmpA基因，其携带率为100%，非高黏表型菌株rmpA基因携带率为20%。表明rmpA与高毒力肺炎克雷伯菌具有显著相关性，应结合患者临床症状对其进行有效治疗[11]。

综上所述，KPLA常见于老年人，糖尿病、ALT升高为其发病危险因素，可根据上述因素进行针对性预防干预；本院收治的KPLA患者中肺炎克雷伯菌对常用的抗菌性药物耐药率较低，但仍需关注，预防多重耐药的高毒力肺炎克雷伯菌扩散；临床治疗时应密切关注其临床表现，制定合理的治疗方案，使用抗菌药物和引流治疗。